Jun 23, 2018, 7:56
Οξεία τραυματική ρήξη Αχιλλείου Τένοντα

Οξεία τραυματική ρήξη Αχιλλείου Τένοντα

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελούν:

  • Ασθενείς μικρής ηλικίας (<50 χρόνων), με αθλητική δραστηριότητα ή/και με υψηλές  απαιτήσεις  εργασιακή και λειτουργική δραστηριότητα.

  • Πλήρης ρήξη του αχίλλειου τένοντα.

  • Αποτυχία αντιμετώπισης με συντηρητική θεραπεία.

  • Επαναρρήξη  του τένοντα.

 

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές που αφορούν στην χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του τένοντα, πολλές των οποίων είναι ακόμα αμφιλεγόμενες (π.χ. η διαδερμική  συρραφή), όμως η ανοικτή χειρουργική συρραφή παραμένει το “goldstandard.

Στην ενότητα που ακολουθεί θα περιγράψουμε βασικά σημεία της συγκεκριμένης βλάβης και θα δώσω εικόνες από χειρουργεία ρήξεων αχίλλειου  τένοντα, από την προσωπική μου βιβλιοθήκη.

Ιστορικό

Ο ασθενής περιγράφει συνήθως έναν οξύ πόνο στο πίσω μέρος του ποδιού του, ενώ τρέχει παίζοντας ποδόσφαιρο (5Χ5) στο τέλος μιας κουραστικής ημέρας και πέφτει στο έδαφος, νομίζοντας ότι κάποιος τον κτύπησε από πίσω ή του έριξε μια πέτρα. Γυρνώντας όμως να κοιτάξει, «προς απογοήτευση  του», δεν βλέπει κανέναν πίσω του που να του προκάλεσε την πτώση, όμως έρχονται πολλοί προς το μέρος του για βοήθεια.

Κλινική εξέταση

Όταν ο ασθενής έρχεται για εκτίμηση παρουσιάζει:

  • • Στο κατώτερο τμήμα της κνήμης του και στον αστράγαλο υπάρχει οίδημα και εκχύμωση, που μπορεί να φθάνει μέχρι και τον άκρο πόδα.

     

  • • Υπάρχει ένα ψηλαφητό χάσμα, περίπου 2-6 εκατοστά από την κατάφυση του τένοντα στο οστούν της πτέρνας .

  •  


  • • Υπάρχει πόνος στην ψηλάφηση του αχίλλειου τένοντα,

  • • Εκτιμάται  θετική η δοκιμασία Thompson, με την οποία ελέγχουμε την ακεραιότητα του τένοντα.  Συμπιέζοντας την γαστροκνημία εφόσον ο τένοντας είναι ακέραιος,  ο άκρος πόδας έρχεται σε πελματιαία κάμψη, διαφορετικά σε ρήξη του τένοντα δεν γίνεται η κίνηση αυτή και η δοκιμασία θεωρείται  θετική. Μπορείτε να δείτε στην ενότητα του site: Χρήσιμα – NewVideos την δοκιμασία αυτήν, τόσο προεγχειρητικά, διεγχειρητικά αλλά και μετεγχειρητικά.

  • • Μερικές φορές, όταν ο πόνος το επιτρέπει, εκτιμάμε αυξημένη ραχιαία κάμψη του άκρου ποδός, στο «πάσχον» σκέλος.

Εφόσον ολοκληρωθεί η κλινική εξέταση του ασθενούς, στην οποία πάντα πρέπει να έχουμε υπόψη  μας και την συμμετοχή και ακεραιότητα ενός επικουρικού τένοντα που βρίσκεται στην έσω πλευρά της γαστροκνημίας δηλαδή του μακρού πελματικού τένοντα και που μπορεί να μας μπερδέψει θεωρώντας την ρήξη του αχίλλειου τένοντα σαν μερική, θα στείλουμε τον ασθενή μας για ακτινολογικό έλεγχο.

Ακτινολογική εκτίμηση

  • • Οι Ακτινογραφίες ποδοκνημικής, συνήθως είναι φυσιολογικές και πιθανά μόνο ένα οίδημα των μαλακών μορίων ίσως να φαίνεται.

  • • Η Μαγνητική τομογραφία είναι η ακτινολογική εξέταση εκλογής για τις ρήξεις μαλακών μορίων και έτσι και στην ρήξη του αχίλλειου τένοντα κατέχει πρωτεύοντα θέση όσον αφορά στην διάγνωση και στην μετέπειτα αντιμετώπιση. Παρουσιάζει ένα αυξημένο σήμα στην περιοχή της ρήξης του τένοντα και την διακοπή της συνέχειας του στην οποία φαίνεται οίδημα και αιμορραγικά στοιχεία.

     

  • • Ο υπερηχογραφικός έλεγχος επίσης είναι διαγνωστικός στις ρήξεις του τένοντα. Βέβαια ο διαγνωστικός υπέρηχος είναι μια εξέταση που έχει μεγάλη υποκειμενική αξία και εξαρτάται σημαντικά από την εμπειρία και εξειδίκευση του ακτινολόγου. Δεν είναι σε θέση όλοι οι ακτινολόγοι να μας βοηθήσουν διαγνωστικά. Έτσι προσωπικά έχω δύο συνεργάτες ακτινολόγους ειδικούς στα μαλακά μόρια, οπότε υπάρχει σημαντική βοήθεια εκ μέρους τους και επιβεβαίωση της κλινικής  εξέτασης στην τελική διάγνωση και στον καθορισμό του θεραπευτικού πλάνου. Θα πρέπει να τονισθεί ότι ο διαγνωστικός υπέρηχος σαφώς έχει χαμηλότερο κόστος, σαν εξέταση, πολύ χρήσιμο στις ημέρες μας και επίσης είναι δυνατόν να παίρνουμε εικόνες δυναμικές και όχι μόνο στατικές όπως με την μαγνητική τομογραφία.

     

Στην πρακτική μου χρησιμοποιώ αρχικά κατά βάση την μαγνητική τομογραφία και για ασφαλιστικούς-ταμειακούς  λόγους, χρησιμοποιώντας την υπερηχογραφική  εξέταση μετά το χειρουργείο στον 1ο, 2ο και 3ο μετεγχειρητικό μήνα, ώστε να εκτιμήσουμε καλύτερα την επουλωτική δραστηριότητα του συρραφέντος τένοντα και να επιτρέψω  προοδευτικά την φόρτιση του σκέλους του ασθενούς.

Χειρουργική αντιμετώπιση

  • • Ο ασθενής τοποθετείται με προσοχή σε πρηνή θέση στο χειρουργικό τραπέζι, μετά την αναισθησιολογική παρέμβαση.

  • • Κάνουμε χρήση ισχαίμου περίδεσης, που τοποθετούμε στον μηρό.

  • • Γίνεται μια επιμήκης τομής στην επιδερμίδα  1-2 εκατοστά από την μεσότητα του αχίλλειου τένοντα και 3-4 εκατοστά πάνω και άλλα τόσα κάτω από το ελεγχόμενο χάσμα  το οποίο αντιπροσωπεύει την ρήξη του τένοντα.

     

  • • Την ίδια τομή, αναπτύσσοντας  πλήρους πάχους flaps, επεκτείνουμε σε βάθος ώστε να φανεί ο παρατένοντας. Μερικές φορές ο παρατένων  είναι ήδη σχισμένος, όταν φθάνουμε στην περιοχή. Κάνουμε μια επιμήκη τομή στον ακέραιο παρατένοντα και άμεσα εμφανίζονται αιμάτωμα και τα κομμένα άκρα του αχίλλειου τένοντα.                                                                                                             

  • • Κάνουμε τον καθαρισμό του αιματώματος,  ομαλοποιούμε τα άκρα του τένοντα και κινητοποιούμε κύρια το κεντρικό τμήμα του, ώστε να μπορέσει να έλθει σε επαφή με το περιφερικό τμήμα του τένοντα.

       

  • • Χρησιμοποιούμε δύο  ράμματα #2 μη-απορροφήσιμα τύπου Fiberwire και την τεχνική Krackow για την συρραφή μας. 

  • • Χρησιμοποιούμε ένα ράμμα # 4-0 ή # 5-0 PDS, για να κάνουμε τα  χείλη του τένοντα που φέραμε προηγουμένως σε επαφή, πιο ομαλά.

     

  • • Κλείνουμε τον παρατένοντα  με  ράμμα  0 Vicryl.                                                                                     

     

  • • Πλένουμε  το χειρουργικό μας τραύμα και κλείνουμε το υποδόριο και το δέρμα.                                          

  • • Τοποθετούμε έναν οπίσθιο νάρθηκα κνημοποδικό σε ελαφρά ιπποποδία (πελματιαία κάμψη).                

                                   

Μετεγχειρητική πορεία

Ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος για 24 ώρες στο Νοσοκομείο και εξέρχεται με γραπτές οδηγίες και κατευθύνσεις.

Δεν επιτρέπεται η φόρτιση του σκέλους για περίπου 4-5 εβδομάδες.

Η φόρτιση αρχίζει μετά τον 1ο μήνα που ο ασθενής ελέγχεται υπερηχογραφικά και είναι μερική με την βοήθεια δύο βακτηριών και ενώ ο ασθενής φοράει τον ειδικό κνημοποδικό κηδεμόνα.

Η πλήρης φόρτιση του σκέλους εκτιμάται στις 8-10 εβδομάδες, οπότε και ο ασθενής «αποχωρίζεται» πλέον τον κνημοποδικό κηδεμόνα και αρχίζει να φοράει παπούτσια τύπου MBT, με ειδικά κυρτά πέλματα.

Ο ασθενής είναι σε θέση να αρχίσει ήπιο τρέξιμο μετά τον 6ο μήνα και ενώ έχει κάνει την απαραίτητη ενδυνάμωση στον τένοντα με λάστιχα και με βάρη, καθώς και τις απαραίτητες διατάσεις της περιοχής.