Jan 17, 2018, 8:44
Ρήξη Τένοντα Τετρακεφάλου-Συρραφή

Ρήξη Τένοντα Τετρακεφάλου-Συρραφή

Θα περιγράψουμε την περίπτωση ενός άνδρα ασθενή που υπέστη ρήξη καταφυτικού τένοντα τετρακεφάλου μυός, από το άνω χείλος της επιγονατίδας.

Ο ασθενής προσέρχεται μετά από πτώση στο έδαφος και με άμεσο πλήξη του γόνατος σε σκάλα, με οξύ πόνο στην περιοχή, οίδημα, αδυναμία βάδισης και φόρτισης του δεξιού του σκέλους. Ο ασθενής περιγράφει ένα δυνατό ακουστόήχο στην περιοχή του δεξιού του μηρού και κύρια στο κάτω ήμισυ αυτού.

Κλινική εξέταση:

  • Αίμαρθρος γονάτου, οίδημα στο κάτω τρίτο του μηρού  και έντονο άλγος στην περιοχή (εικόνα1).
  • Ψηλαφάμε  ένα χάσμα (gap) στην περιοχή του κάτω τριτημορίου του τετρακεφάλου μυός (εικόνα2).
  • Υπάρχει αδυναμία του ασθενή να διατηρήσει παθητικά την έκταση του γόνατος απέναντι στην βαρύτητα (extension lag) και
  • Υπάρχει αδυναμία του τετρακεφάλου μυός.

(1) (2)

Ο ασθενής υπεβλήθη, αρχικά,  σε προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία. Στην πλάγια ακτινογραφία εκτιμάται χαμηλή θέση της επιγονατίδας (patella baja).

Στην συνέχεια υποβάλαμε τον ασθενή σε μαγνητική τομογραφία, με στόχο να δούμε την ρήξη του τένοντα αλλά και πιθανές συνοδές συνδεσμικές, χόνδρινες ή και συνδεσμικές βλάβες.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση, στο χειρουργικό τραπέζι, αφού υπεβλήθη σε επισκληρίδιο αναισθησία.

Τοποθετήσαμε ίσχαιμο περίδεση, στο άνω μέρος του μηρού.Στις εικόνες 1 & 2 εμφανίζεται το κενό που αντιστοιχεί στην ρήξη του τένοντα.

Έγινε μια μέση-ευθεία τομή στο δέρμα μήκους περίπου 13-14 εκατοστών.

 

Ανασηκώσαμε μαζί το δέρμα με υποδόριο και μέσα στιβάδες μαζί, ώστε να αποκαλύψουμε την ρήξη του τένοντα.

           

 

Έγινε καθαρισμός του αιματώματος και καθαρισμός των χειλέων  του τένοντα.

         

Καθαρίσαμε το άνω χείλος του οστού της επιγονατίδας  και δημιουργήσαμε ένα αυλάκι, ώστε να καθηλώσουμε στην συνέχεια τον τένοντα του τετρακεφάλου, σε σπογγώδες οστούν.

Πήραμε 4 ράμματα #5 Fiberwire (nonabsorbable-μη απορροφήσιμα) και αρχίσαμε με τεχνική Krackow να ράβουμε τον τένοντα του τετρακεφάλου,  με τα δύο  ράμματα στις δύο άκρες του τένοντα και τα δύο στην μεσότητα του. Στο τέλος έχουμε, δηλαδή  έξι (6) άκρες ραμμάτων στο περιφερικό άκρο του τένοντα του τετρακεφάλου, δύο στο μέσον του τένοντα, δύο  στο έσω χείλος του και δύο στο εξωτερικό χείλος του.

 

Το αυτό αποτέλεσμα μπορούμε να έχουμε ολοκληρώνοντας την συρραφή με σύνολο 4 άκρες ραμμάτων, δυο στο μέσον & άνα ένα ράμμα εκατέρωθεν αυτών.

 

Στη συνέχεια κάνουμε στον επιμήκη άξονα του οστού της επιγονατίδας, τρείς οπές με drill 2.0-mm.


 

 

Χρησιμοποιώντας ράμμα 2-0 PDS, περνούμε τα ράμματα με τα οποία έχουμε περάσει δια του τένοντα, τα εξωτερικά (έσω και έξω) από τις εξωτερικές οπές, μόνα τους και στην συνέχεια τα «κεντρικότερα» από την μέση δημιουργηθείσα  οπή της επιγονατίδας.

                                                                                                                                                                                            

Εκτιμάτε η τάση των ραμμάτων στον τένοντα και η σωστή θέση της επιγονατίδας, πριν σφίξουμε τα ράμματα και κάνουμε τους κόμπους. Γίνεται έλεγχος της κίνησης του γόνατος και εφόσον είμαστε ικανοποιημένοι κάνουμε τους τελικούς κόμπους, δύο στο σύνολο, που έχουν «βάση» στον κάτω πόλο του οστού της επιγονατίδας, κάμπτοντας το γόνατο έως τις 90 μοίρες με σκοπό να ελέγξουμε την ακεραιότητα της συρραφής μας.

  

  

Ράβουμε τους έσω και έξω καθεκτικούς συνδέσμους με ράμμα # 2 fiberwire, μη απορροφήσιμο και στην συνέχεια το υποδόριο και το δέρμα.


Μετεγχειρητική πορεία

Ο ασθενής παραμένει 24 ώρες στο Θεραπευτήριο.

Τοποθετήθηκε μηροκνημικός νάρθηκας, με το γόνατο κλειδωμένο σε πλήρη έκταση.

Ο ασθενής άρχισε άμεσα φόρτιση του σκέλους του με την βοήθεια δύο βακτηριών με το γόνατο σε πλήρη έκταση.

Επίσης άρχισε να εκτελεί ισομετρική άσκηση για ενδυνάμωση τετρακεφάλου και δικεφάλου μυών, δηλαδή άρση του ευθειασμένου σκέλους του και πίεση του γόνατος σε κάποιο υπόστρωμα προς τα κάτω.

Στις 15-16 ημέρες έγινε η αφαίρεση των ραμμάτων του.

Στη συνέχεια άρχισε ενεργητική κάμψη και παθητική έκταση του γόνατος από 0ο έως τις 60ο, με στόχο τις 0-90ο στο τέλος της 6ης εβδομάδας.

Την 5η εβδομάδα και ενώ είχαμε πετύχει τους στόχους μας, ο ασθενής μας υπεβλήθη σε υπερηχογράφημα μαλακών μορίων, για να ελέγξουμε την ακεραιότητα της συρραφής μας.

Τον 2ο μετεγχειρητικό μήνα ο ασθενής μας άρχισε κολύμπι και στατικό ποδήλατο, ενώ στο τέλος του 3ου μήνα παρουσιάζει πλήρη κινητικότητα στο γόνατο, όπως και στο άλλο γόνατο, ενώ είναι ικανοποιητική η μυϊκή  ενδυνάμωση του σκέλους του επίσης.

***Εικόνες μπορείτε να δείτε στο ειδικό κεφάλαιο των φωτογραφιών που υπάρχει στην ενότητα ΧΡΗΣΙΜΑ και επίσης μπορείτε να δείτε και βίντεο διεγχειρητικό, αν όμως κάποιος αντέχει  γιατί οι εικόνες είναι λίγο σκληρές, συγκριτικά με τις αρθροσκοπικές μας εικόνες.