Jun 23, 2018, 7:57
Κατάγματα Κλείδας

Κατάγματα Κλείδας

Στην ενότητα αυτή θα προσπαθήσω να τοποθετήσω κάποιες γνώσεις και κατευθύνσεις που αφορούν στα κατάγματα της κλείδας  που απορρέουν από την τρέχουσα βιβλιογραφία, αλλά και από εμπειρία πάνω των 15 ετών. Επίσης θα παρουσιάσω κάποιες εικόνες από ασθενείς μου.

Παλαιότερα τα κατάγματα της κλείδας τα αντιμετωπίζαμε σχεδόν πάντα και σε όλες τις ηλικίες συντηρητικά και όπως είχε περιγράψει ο Ιπποκράτης το 400 π.χ., με καλοήθη αμέλεια «benign neglect».

Η κλείδα είναι ένα οστούν που συνδέει τον κορμό μας με το άνω άκρο και βρίσκεται στο πάνω μέρος του θώρακα, πρόσθια και εκατέρωθεν της μέσης γραμμής.

Συνήθως το ποσοστό καταγμάτων της κλείδας ανέρχεται σε 3-5% του συνολικού αριθμού των καταγμάτων. Τα κατάγματα αυτά προέρχονται από άμεσο πλήξη επί του οστού, όμως το συνηθέστερο προέρχονται από πτώσεις πάνω στον ώμο ή από πτώσεις στο προτεταμένο άνω άκρο.

Ο ασθενής αναφέρει πόνο και δυσλειτουργία στο σύστοιχο πλευρά του σώματος, υπάρχει οίδημα που εξελίσσεται σε εκχύμωση, υπάρχει κριγμός στην περιοχή και σε μερικές περιπτώσεις ψηλαφάμε τα κατεαγόντα άκρα και αισθανόμαστε την ύπαρξη πιθανής παρασχίδας που μπορεί να βρίσκεται και να «απειλεί» το λεπτό δέρμα της περιοχής.

Μετά την κλινική εξέταση του ασθενή μας, θα του προτείνουμε μια απλή ακτινογραφία, ώστε να εντοπίσουμε την βλάβη.

Σε κάποιες περιπτώσεις ασθενών, ίσως χρειασθούμε επιπλέον έλεγχο με αξονική τομογραφία και ιδιαίτερα τρισδιάστατη  αξονική τομογραφία.

 

 

 

 

Θεραπευτικά και στις περισσότερες των περιπτώσεων η αντιμετώπιση μας είναι συντηρητική. Υπάρχουν όμως ενδείξεις για τις οποίες  ακολουθούμε την χειρουργική αντιμετώπιση.

Όταν αντιμετωπίζουμε έναν ασθενή συντηρητικά το άνω άκρο του το υποστηρίζουμε  σε  φάκελο  ανάρτησης και επιπλέον τοποθετούμε στον ασθενή μας και μια επίδεση δίκην «8-ειδούς σχηματισμού», την οποία και ελέγχουμε τακτικά και ιδιαίτερα τις πρώτες 15 ημέρες από τον τραυματισμό, τόσο κλινικά ώστε να ελέγχουμε την επίδεση, όσο και ακτινολογικά για να διαπιστώνουμε την πορεία της πώρωσης και ιδιαίτερα την θέση των κατεαγόντων άκρων. 

Στις περιπτώσεις αυτές που είναι και αρκετές θέλω να σημειώσω ότι χρειάζεται η προαναφερθείσα «επαφή» ασθενούς και ιδιαίτερα αθλητή  και του θεράποντος,  γιατί μια αρχικά καλή πορεία και φαινομενικά ομαλή εξέλιξη με την συντηρητική θεραπεία,  μπορεί να προκαλέσει πρόβλημα  και μετά από μια «ταλαιπωρία» με ανάρτηση του άνω άκρου  και 8-ειδούς επίδεσης, ο ασθενής είναι πιθανό να οδηγηθεί σε χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό που πιστεύω είναι ότι ο ασθενής-αθλητής κατά κύριο λόγο όταν ο πόνος αρχίζει να υφίεται και η κίνηση του άκρου είναι πιο ελεύθερη «ξεθαρρεύει»  οπότε αρχίζει μη επιτρεπόμενες κινήσεις και τελικά μπορεί η διαδικασία της πώρωσης να  ανασταλεί  οπότε  επέρχεται  καθυστέρησής της ή τελικά δεν επέρχεται ποτέ δηλαδή επέρχεται η λεγόμενη  ψευδάρθρωση.

Η χειρουργική αντιμετώπιση αφορά σε ποσοστό 10-15% των καταγμάτων. Έχει ενδείξεις, όπως προανέφερα  και συνήθως εφαρμόζεται στα συντριπτικά κατάγματα με ύπαρξη πολλών οστικών τεμαχίων, σε κατάγματα με μεγάλη βράχυνση (μεγαλύτερη από 15-20 χιλιοστά), σε κατάγματα με 100% παρεκτόπιση,  σε κατάγματα που υπάρχει διάτρηση ή απειλή διάτρησης του δέρματος, σε κατάγματα του περιφερικού άκρου της κλείδας και σε κατάγματα με αγγειακή ή και νευρολογική βλάβη. Επίσης χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζουμε σε ψευδαρθρώσεις  καταγμάτων της κλείδας, όταν η πώρωση δεν επέρχεται μέχρι τον 6-7 μήνα μετατραυματικά  και ο ασθενής έχει εμμένουσα συμπτωματολογία και σε περιπτώσεις ταυτόχρονου κατάγματος κλείδας και σύστοιχης ωμοπλάτης. Στην χειρουργική των ψευδαρθρώσεων χρησιμοποιούμε σε συνδυασμό με την οστεοσύνθεση τοποθέτηση αυτόλογων βιολογικών σπογγωδών μοσχευμάτων, που λαμβάνουμε συνήθως από κάποιο από τα λαγόνια οστά του ασθενούς. Στις περιπτώσεις αυτές το σύνηθες είναι το να  επιμηκύνεται ο χρόνος πώρωσης του οστού.  Τα τελευταία χρόνια η χειρουργική στα κατάγματα της κλείδας εφαρμόζεται συχνότερα από το παρελθόν και ίσως αυτό έχει να κάνει με τις νέες τεχνικές,  με τα νέας γενεάς υλικά οστεοσύνθεσης και τα κλειδούμενα υλικά που εφαρμόζουμε στην χειρουργική αυτών των καταγμάτων.

 

Στην χειρουργική πρακτική μου και όσον αφορά στην χειρουργική αυτών των καταγμάτων η τεχνική που εφαρμόζουμε, στην κλινική μου,  είναι η ανοικτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες. Είναι επίσης δυνατή η αντιμετώπιση κάποιων από τα κατάγματα αυτά με εφαρμογή ενδομυελικών βελονών κάτω από ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Ο ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και τον τοποθετούμε σε ημικαθιστική θέση, όπως στις περιπτώσεις αρθροσκόπησης του ώμου. Η θέση στην οποία τοποθετούμε την πλάκα είναι πρόσθια και άνω, στην περιοχή που υπάρχουν και τα φορτία τάσης στο οστούν, οπότε σαν αποτέλεσμα έχουμε μεγαλύτερη εμβιομηχανική σταθερότητα. Κύρια χρησιμοποιούμε πλάκες 3,5 χιλιοστών dynamic compression plate και με τουλάχιστον έξι φλοιούς από την κάθε πλευρά.

 

 

ΣΥΝΤΡΙΠΤΙΚΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΛΕΙΔΑΣ

 

ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΜΕ ΔΙΑΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΗ ΒΙΔΑ, ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΠΛΑΚΑ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΣΥΡΡΑΦΗ ΜΕ ΡΑΜΜΑΤΑ

 

Παλαιότερα χρησιμοποιούσαμε πλάκες ανασύστασης ή reconstruction plates, όμως η χρήση τους έχει περιορισθεί  λόγω,  αρκετών περιπτώσεων αποτυχίας, όπως χαλάρωση των υλικών ή και θραύση αυτών.

 

 

Η εμφάνιση ειδικών κλειδούμενων  πλακών για κλείδα, αριστερές και δεξιές και σε διαφορετικά μεγέθη, έχει μειώσει τις περιπτώσεις ψευδαρθρώσεων, ενώ είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε περιπτώσεις οστεοπορωτικών ασθενών.

 

Μετεγχειρητικά ο ασθενής μας παραμένει νοσηλευόμενος για 24 ώρες στο Θεραπευτήριο, το «πάσχον» άνω άκρο αναρτάται σε ένα φάκελο ανάρτησης και για διάστημα 4-5 εβδομάδων. Ο ασθενής μας διδάσκεται τι ακριβώς πρέπει να αποφεύγει για όλο αυτό το χρονικό διάστημα, ενώ αρχίζει άμεσα μετεγχειρητικά παθητική κινησιοθεραπεία, αποφεύγοντας τις κινήσεις άνω του επιπέδου της ωμικής του ζώνης.  Ο πιθανός χρόνος αποθεραπείας του ασθενούς μας φθάνει στους 3 μήνες, ο πιθανός χρόνος πώρωσης του κατάγματος ανέρχεται σε 10-12 εβδομάδες και ο ασθενής μπορεί μετά τον 4ο μήνα να επιστρέφει άφοβα στην προηγούμενη αθλητική του δραστηριότητα.

Συνοπτικά θεωρώ ότι ο ασθενής μας θα πρέπει να γνωρίζει σχετικά κάποια πράγματα για τυχόν κάταγμα κλείδας. Θα πρέπει να εμπιστευθεί τον Ορθοπαιδικό, όμως καλό είναι να γνωρίζει την  σοβαρότητα και τις επιπλοκές  ενός τέτοιου τραυματισμού. Σαφώς με την έννοια του επείγοντος  και άμεσα θα πρέπει να χειρουργηθεί μόνο όταν υπάρχει ένα ανοικτό κάταγμα με την οστική παρασχίδα να προβάλει από το δέρμα και επίσης όταν υπάρχει αγγειακή βλάβη. Στις υπόλοιπες των περιπτώσεων και στις επόμενες 3-5 ημέρες ο ασθενής είναι δυνατόν να «ψαχθεί» και «να επιλέξει τον χειρουργό που του αρμόζει».  Σίγουρα και ο γιατρός θα πρέπει να βασισθεί σε απόλυτες ή τουλάχιστον σχετικές ενδείξεις, θα πρέπει να εκτιμήσει την  γωνίωση και την παρεκτόπιση  του κατάγματος,  να εκτιμήσει την  λεγόμενη «προσωπικότητα» του κατάγματος και στην συνέχεια ο ασθενής και το κάταγμα να αντιμετωπισθούν με τον κατάλληλο τρόπο.