Sep 26, 2018, 4:13

Ασυνήθιστη αιτία block γόνατος. Γιγαντοκυτταρικός όγκος.(Unusual cause of knee locking.Tenosynovial giant cell tumor)

Οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι των τενοντίων ελύτρων αποτελούν μια ομάδα καλοήθων όγκων που βρίσκονται σπάνια ενδοαρθρικά και συνήθως βρίσκονται γύρω από μαλακά μόρια (θήκες τενόντων, τένοντες και κύρια στην παλαμιαία επιφάνεια των δακτύλων των χεριών και των ποδιών).

Η ενδοαρθρική τους παρουσία είναι εξαιρετικά ασυνήθιστη και συχνότερα αφορούν στην άρθρωση του γόνατος. Παράγοντες όπως το τραύμα, τοξικοί, αλλεργικοί, αλλά και γενετικοί είναι οι πιθανότερες αιτίες δημιουργίας τους. Θα περιγράψουμε μια σπάνια περίπτωση εντοπισμένου ενδοαρθρικού γιγαντοκυτταρικού όγκου σε γόνατο, μετά από τραύμα χαμηλής έντασης και με κλείδωμα (block) του γόνατος στην συνέχεια. 

Η περίπτωση που αναφερόμαστε αφορά σε ερασιτέχνη ποδοσφαιριστή, 26 ετών, άνδρα, χωρίς προηγούμενο τραυματισμό στο ιστορικό του και ο οποίος αναφέρει τραυματισμό στο δεξιό του γόνατό κατά την διάρκεια ποδοσφαιρικού επίσημου αγώνα και μετά από 24 συνεχείς συμμετοχές σε επίσημους και φιλικούς αγώνες και βέβαια στις προπονήσεις της ομάδας του. Άμεσα μετά τον τραυματισμό του, εμφάνισε άλγος και ύδραρθρο στο δεξιό του γόνατο και ταυτόχρονα έλλειμμα έκτασης (block), διακόπτοντας την αθλητική του δραστηριότητα, ενώ βάδιζε με σημαντική χωλότητα. Στην κλινική του εξέταση παρουσίαζε ύδραρθρο μικρού βαθμού, σημαντικό έλλειμμα στην έκταση περί τις 20 μοίρες, ενώ δεν ανευρέθη κάτι ιδιαίτερο που να σχετίζεται με συνδεσμική ρήξη ή μηνισκική βλάβη. Ο απλός ακτινολογικός του έλεγχος ήταν φυσιολογικός και δεν έδειξε κάποια παθολογία. Στην Μαγνητική Τομογραφία στην οποία τον υποβάλλαμε παρουσιάσθηκε μια αυξημένου σήματος μάζα μαλακών μορίων, ομαλή και περιγεγραμμένη, να βρίσκεται στην περιοχή της μεσοκονδυλίου εντομής έμπροσθεν του προσθίου χιαστού συνδέσμου και πίσω από τον διαμηνισκικό σύνδεσμο. Στις Τ2 οβελιαίες ακολουθίες ανευρέθη μάζα που έχει μεγαλύτερης πυκνότητας σήματος από τους παρακειμένους σκελετικούς μύες. 

 

Επίσης υπήρχε ήπιος 1ου βαθμού ύδραρθρος στο γόνατο, ενώ δεν ελέγχτηκε κάποια άλλη παθολογία από τους χιαστούς συνδέσμους, τις χόνδρινες επιφάνειες και από τους μηνίσκους. Ο εργαστηριακός έλεγχος και το αιματολογικό προφίλ του ασθενούς μας ήταν φυσιολογικό. Μετά την ανωτέρω διαγνωστική προσέγγιση ο ασθενής μας υπεβλήθη σε αρθροσκόπηση στο δεξιό του γόνατο. Δημιουργήσαμε τις δύο κλασσικές πόρτες εισόδου στην άρθρωση του γόνατος, την πρόσθια έξω και την πρόσθια έσω. Ανευρέθη μάζα μαλακού ιστού, σχήματος οβάλ και με διαστάσεις περίπου 1,3 Χ 1,9 εκατοστών, περικλειόμενη από θύλακα. 

 

Ήταν κινητή, με μίσχο που εξορμάται από τον υμένα του οπισθίου χιαστού συνδέσμου και η οποία προκαλούσε πρόσκρουση κατά την διάρκεια της έκτασης του γόνατος μεταξύ της μηριαίας τροχιλίας και του προσθίου τμήματος των κνημιαίων κονδύλων και εμπρός του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Ο έλεγχος των μηνίσκων, του ιγνυακού τένοντα και του προσθίου χιαστού συνδέσμου απέβη αρνητικός για παθολογία. 

 

Στην περιοχή της μηριαίας τροχιλίας και λογικά λόγω της πρόσκρουσης υπήρχε χόνδρινη βλάβη στην μεσότητα της grade II-III κατά Outerbridge. Η μάζα αυτή αφαιρέθηκε en-block από την πρόσθια έσω αρθροσκοπική πύλη και στην συνέχεια το μόρφωμα εστάλη για περαιτέρω ιστολογική εξέταση. Στην μικροσκοπική εξέταση αναφέρεται ότι πρόκειται για γιγαντοκυτταρικό όγκο τενοντίων ελύτρων με παρουσία πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων και αρκετών μονοκυττάρων με χαμηλό δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού που αναμειγνύονται με ζώνες κολλαγόνου. 

Η ανωτέρω περίπτωση και παθολογία είναι εξαιρετικά σπάνια και αναφέρονται στην τρέχουσα βιβλιογραφία μόνο 3-4 αντίστοιχες περιπτώσεις. Με βάση και τα ιστοπαθολογικά ευρήματα η τελική διάγνωση ήταν γιγαντοκυτταρικός όγκος ο οποίος εξορμάται από τον υμένα του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Αποτελεί ένα είδος «ματιού του κύκλωπα» σε ένα γόνατο το οποίο όμως δεν έχει υποβληθεί σε συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου και μια σπάνια αιτία που προκαλεί block στο γόνατο και κυρίως έλλειμμα στην έκταση αυτού, μετά από μικρής και πιθανά επαναλαμβανόμενης έντασης τραυματισμούς. Ο τελικός στόχος μας είναι η αφαίρεση του όγκου και η έκταση του γόνατος χωρίς κανένα «εμπόδιο» στην μεσοκονδύλια εντομή. 

Ο ασθενής μας ακολούθησε ομαλή μετεγχειρητική περίοδο, άμεσο φόρτιση του χειρουργηθέντος σκέλους, φυσικοθεραπεία και προοδευτική ενδυνάμωση, πισίνα, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και επανήλθε σε χρονικό διάστημα ενός μηνός σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα, ενώ και σε πρόσφατη κλινική εξέταση παραμένει ασυμπτωματικός και με το γόνατο σε πλήρη κινητικότητα και χωρίς ύδραρθρο. Η χειρουργική αφαίρεση μέσω αρθροσκόπησης και αρθροσκοπικής χειρουργικής είναι η θεραπεία επιλογής για την αντιμετώπιση εντοπισμένου γιγαντοκυτταρικού όγκου τενοντίων ελύτρων. Σαφώς η απόφαση σχετίζεται με την συμπτωματολογία, την υποψία από πλευράς θεράποντος, την κλινική και διαγνωστική εικόνα του ασθενούς, αλλά και την θέση και το μέγεθος της βλάβης. Η Μαγνητική τομογραφία είναι εξέταση εκλογής και η οποία μας απομακρύνει από άλλες πλέον διάχυτες παθολογίες. Σύμφωνα με την βιβλιογραφία η πιθανότητα υποτροπής δεν είναι συχνή, όμως είναι πιθανή, οπότε θα πρέπει να παρακολουθούμε τους ασθενείς μας και βέβαια να τους ενημερώνουμε για το γεγονός αυτό, για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Σχετικά Άρθρα