02
Οκτ

Αρθροσκόπηση στην ποδοκνημική άρθρωση

Η αρθροσκόπηση στην περιοχή της ποδοκνημικής άρθρωσης ήταν ήδη  γνωστή από το 1930 (Takari στην Ιαπωνία και Burman στην Αμερική), όμως υπήρχε μεγάλη δυσκολία στην είσοδο και στο «ταξίδι» στο εσωτερικό της άρθρωσης. Το 1970 με διάφορα νέα εργαλεία  που δημιουργήθηκαν,  ο αρθροσκοπικός έλεγχος στην άρθρωση αυτή άρχισε να παίρνει μεγαλύτερη σημασία.

Τα τελευταία χρόνια η αρθροσκόπηση και η αρθροσκοπική χειρουργική «έχει για τα καλά μπει στην  ζωή μας» και ιδιαίτερα όσων ασχολούνται με τον αθλητισμό, είτε είναι αθλητές, σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό επίπεδο, ή περιστασιακοί «αθλητές του ΣαββατοΚύριακου», είτε ορθοπαιδικοί χειρουργοί.

Μας επιτρέπεται  με τα σαφώς μικρότερα αρθροσκοπικά εργαλεία, που έχουμε πλέον στην διάθεσή μας, να εισέλθουμε στο «δύσκολο εσωτερικό» της ποδοκνημικής άρθρωσης  να την διερευνήσουμε με λεπτομέρεια που δεν μπορούμε να έχουμε με τις παραδοσιακές-ανοικτές τεχνικές, να καταγράψουμε τις όποιες βλάβες και βέβαια να τις αντιμετωπίσουμε.

Όπως και οι υπόλοιπες αρθροσκοπικές τεχνικές έτσι και στην αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής άρθρωσης,  υπάρχουν επιπλοκές, τόσο από την χρήση των εργαλείων, όσο και από την τοποθέτηση των πυλών από τις οποίες  θα εισέλθουμε στην άρθρωση. Αυτές οι επιπλοκές είναι σαφώς λιγότερες από τις ανοικτές επεμβάσεις, ιδιαίτερα αν υπάρχει η γνώση και η εξειδίκευση και βέβαια αν ακολουθηθούν κάποιοι κανόνες, τόσο μέσα στο χειρουργείο όσο και στην αποκατάσταση που θα ακολουθήσει ο ασθενής μας.

Πριν ο ασθενής μας να εισέλθει στο χειρουργείο θα πρέπει να υποβληθεί σε ένα λεπτομερή έλεγχο. Αυτός περιλαμβάνει την καθιερωμένη του κλινική εκτίμηση στο ιατρείο του θεράποντα. Γίνεται λεπτομερής  λήψη του ιστορικού, ο ασθενής αναφέρει πληροφορίες που αφορούν στον  μηχανισμό της βλάβης που αφορά στον τραυματισμό.  Στην συνέχεια θα γίνει η κλινική εξέταση. Αναλόγως των κλινικών μας ευρημάτων προτείνεται  ο διαγνωστικός  έλεγχος. Συνήθως αυτός  περιλαμβάνει ακτινογραφίες της ποδοκνημικής (face, profil, και mortise view), μαγνητική τομογραφία και σε αρκετές των περιπτώσεων γίνεται και έλεγχος με  αξονική τομογραφία.

 

Έτσι με όλα τα ανωτέρω θα τεθεί η ακριβής διάγνωση και θα γίνει η απαραίτητη διαφορική διάγνωση, πριν προταθεί η αρθροσκοπική χειρουργική.

Αρκετά  είναι τα προβλήματα στο πρόσθιο μέρος  της ποδοκνημικής άρθρωσης  και τα οποία  δημιουργούνται μετά από πολλαπλά  διαστρέμματα. Επιπλέον  στο οπίσθιο  τμήμα  της άρθρωσης,  επισυμβαίνουν κακώσεις  συχνά στο μπαλέτο, λόγω ερεθισμού των οστικών προβολών στο πίσω μέρος της άρθρωσης.

 

Ιδιαίτερα  σε αθλητές, κυρίως επαγγελματίες  ή και έντονα ασκούμενους, είναι συχνή η δημιουργία πρόσκρουσης από μαλακά μόρια και επίσης, αν και λιγότερο συχνά και από οστικές προεκβολές (οστεόφυτα) με αποτέλεσμα χρόνιο πόνο στην περιοχή, ύδραρθρο («πρήξιμο») και χωλότητα στην βάδιση.

 

Στους ασθενείς αυτούς υπάρχει η τάση δημιουργίας υπερβολικού ουλώδους ιστού και πρόσκρουσης  μετά από το κάθε επερχόμενο διάστρεμμα ή/και επιπλέον δεν δίδεται στην άρθρωση και στον ασθενή η δυνατότητα να ολοκληρωθεί η επουλωτική διαδικασία και να απορροφηθεί ο φλεγμονώδης ιστός που σχετίζεται με την ρήξη των συνδέσμων στην περιοχή (meniscoid lesion).

Βέβαια, στην καθημερινή πρακτική οι περισσότεροι των ασθενών μετά από διαστρέμματα θα αναρρώσουν ομαλώς  και θα επανέλθουν  σε αθλητική δραστηριότητα με τον καθιερωμένο συντηρητικό τρόπο αντιμετώπισης.

Άποψη  μου είναι ότι όλοι που υφίστανται σε μια κάκωση στην περιοχή της ποδοκνημικής άρθρωσης, θα  πρέπει να εκτιμώνται από εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό, να υποβάλλονται, εφόσον κριθεί απαραίτητο, στον απαιτούμενο ακτινολογικό έλεγχο κα μετά να  παίρνουν  υπόψη τους την γνώμη του φυσικοθεραπευτή της ομάδας τους ή του γυμναστή τους, γιατί στην 20-ετή μου εμπειρία, αυτή είναι η ομάδα των  αθλητών που θα έχουν τα περισσότερα προβλήματα στην επανένταξή τους κα τις λιγότερες υποτροπές και επιπλοκές.

Οι ενδείξεις που θα οδηγηθεί ένας ασθενής για αρθροσκόπηση στην ποδοκνημική άρθρωση είναι:

– Τραύμα το οποίο σχετίζεται με οστεοχόνδρινη βλάβη, με χόνδρινα και οστεοχόνδρινα κατάγματα αστραγάλου,  με πρόσκρουση μαλακών μορίων και οστού, καθώς  επίσης με ύπαρξη ελευθέρων σωμάτων στην άρθρωση, τα οποία είναι δυνατόν να καθηλωθούν ή να αφαιρεθούν, αναλόγως την περίπτωση.

 

 

 

– Φλεγμονώδεις καταστάσεις, σηπτική αρθρίτιδα, θυλακίτιδα εμμένουσα, δυσκαμψία κύρια μετατραυματικής αιτίας, όπου η ύπαρξη οστεοφύτων παρεμποδίζει την κίνηση στην άρθρωση.

 

– Αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη αρθρόδεση στην ποδοκνημική άρθρωση.

* Για διαγνωστικούς σκοπούς, λόγω αποτυχίας στην διάγνωση ή αποτυχία στα συντηρητικά μέσα αντιμετώπισης.

Η αρθροσκόπηση  στην ποδοκνημική, σε έμπειρα χέρια, δίνει υποσχόμενα αποτελέσματα, γρήγορη ανάρρωση και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών.

Η ανατομική κατασκευή της ποδοκνημικής άρθρωσης από μόνη της δυσκολεύει την είσοδο του αρθροσκοπίου στην περιοχή. Από την εμπειρία μου είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει ο γιατρός την τοπογραφική και αρθροσκοπική ανατομία της περιοχής και με αυτό να τοποθετεί στα ακριβή σημεία τις αρθροσκοπικές πύλες, ώστε να αρχίσει την επέμβαση.

Ο ασθενής μας τοποθετείται σε ύπτια θέση στο ειδικά διαμορφωμένο «αρθροσκοπικό» τραπέζι, εκτός από περιπτώσεις που πρόκειται να αντιμετωπίσουμε οπίσθιες βλάβες πχ  αφαίρεση os trigonum, όπου τον τοποθετούμε σε πρηνή θέση.

Είναι σωστό να σκιαγραφούνται σε κάθε χειρουργική επέμβαση  και μάλιστα ακόμα και από τον πλέον έμπειρο αρθροσκόπο της περιοχής,  τα οδηγά σημεία  και να ξεκινούμε με την είσοδο του αρθροσκοπίου μας από την έσω πύλη (πρόσθια-έσω), την οποία και ανοίγουμε όσο πιο κοντά μπορούμε στο έσω χείλος του προσθίου κνημιαίου τένοντα, μόλις έξω από την σαφηνή φλέβα, την οποία και προφυλάσσουμε  και στο ύψος της άρθρωσης της ποδοκνημικής.

Στην συνέχεια δημιουργούμε την πρόσθια-έξω πύλη, με τεχνική outside-in τοποθετώντας μια βελόνα έξω από τον τρίτο περονιαίο τένοντα και αποφεύγοντας τους κλάδους του επιπολής περονιαίου νεύρου.

Η πρακτική μου είναι να χρησιμοποιώ σχετικά μικρότερο αρθροσκόπιο, δηλαδή το 2,7 mm, ιδιαίτερα σε μικρόσωμα άτομα, ενώ δεν χρησιμοποιώ μεθόδους διάτασης της άρθρωσης ούτε ίσχαιμο περίδεση. Βέβαια είναι εφικτό η χρήση του αρθροσκοπίου με διάμετρο 4.0mm.

Η μετεγχειρητική πορεία εξαρτάται από το πρόβλημα που αντιμετωπίζουμε με τον κάθε ασθενή μας και η εξέλιξη εξαρτάται από τον τύπο της βλάβης, την έκταση αυτής, την ηλικία του ασθενούς, την πιθανή χόνδρινη βλάβη της περιοχής, την εμπειρία και ικανότητα του χειρουργού, αλλά  και την συμμόρφωση του ασθενούς.

Βασικά ο ασθενής μας  θα παραμείνει για νοσηλεία ένα 24ωρο και η φόρτιση του σκέλους εξατομικεύεται ανά περίπτωση, συνήθως όμως ο ασθενής μας βαδίζει με μερική φόρτιση του χειρουργημένου του σκέλους για 4-5 εβδομάδες, φοράει αντιθρομβωτικές κάλτσες για κάνει αντιπηκτικές ενέσεις για περίπου ένα μήνα. Επίσης μετά από 5-7 ημέρες θα αρχίσει και ειδικό για την περίπτωση του πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Η επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα μετά από αφαίρεση μηνισκοειδούς ιστού θα κυμανθεί στις 4-6 εβδομάδες, ενώ η «αποθεραπεία» μετά από οστεοχόνδρινες βλάβες, θα απαιτήσει  αρχικά 6-8 εβδομάδες αποφόρτισης του σκέλους, ειδική μπότα με κυρτή σόλα για το ίδιο διάστημα  και πιθανή επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα στους 8-12 μήνες.

Εύχομαι τα παραπάνω που αναφέρω να δώσουν μια βασική γνώση σε όσους τα διαβάσουν και να αποκτηθεί για άποψη και γνώμη για την αρθροσκοπική χειρουργική στην ποδοκνημική άρθρωση και να μην σας μπερδέψουν περισσότερο. Επίσης  με τις προσωπικές μου αρθροσκοπικές εικόνες και τα βίντεο που αφορούν στην ως άνω περιοχή, θάθελα να σας δείξω την άρθρωση της ποδοκνημικής  όπως την βλέπουμε και εμείς με την βοήθεια των αρθροσκοπικών μου εργαλείων, να δείξουμε πράξεις που εκτελούμε  με τους συνεργάτες μου και  όχι μόνο να αναφέρομαι σε  όμορφα λόγια  αφού μόνο οι εικόνες είναι αυτές που μιλάνε και παραμένουν αποτυπωμένες στο μυαλό, στην ψυχή και στην καρδιά μας  τις περισσότερες φορές, αν όχι σε όλες.