Οπίσθιος Χιαστός Σύνδεσμος
Τέσσερις είναι οι κύριοι σύνδεσμοι που σταθεροποιούν την άρθρωση του γόνατος, οι δύο πλάγιοι σύνδεσμοι ( έσω και έξω πλάγιος) και οι δύο χιαστοί σύνδεσμοι (ο πρόσθιος και ο οπίσθιος) που βρίσκονται στο κέντρο του γόνατος και περνούν «δίκην Χ», από την κάτω αρθρική επιφάνεια του μηρού, την περιοχή των μηριαίων κονδύλων, στην άνω αρθρική επιφάνεια την κνήμης.
Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΟΧΣ) εμποδίζει την μετατόπιση της κνήμης προς τα οπίσω σε σχέση με τον μηρό, το οποίο και αναφέρουμε σαν οπίσθιο συρτάρι, ενώ εμποδίζει την κνήμη, επίσης, να στρέφεται προς τα έξω. Η ρήξη του συνδέσμου δημιουργεί, συχνά, αστάθεια στο γόνατο με συνέπεια βαρεία αρθροπάθεια τόσο της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης όσο και της έσω κνημομηριαίας άρθρωσης.
Ο ΟΧΣ είναι παχύτερος και ισχυρότερος του Προσθίου χιαστού συνδέσμου, γι αυτό και η συχνότητα των ρήξεων του είναι μικρότερη από αυτήν του ΠΧΣ.
Ο συνηθέστερος τρόπος ρήξης του ΟΧΣ είναι άμεση πλήξη του προσθίου μέρους της κνήμης και ενώ το γόνατο είναι σε κάμψη.
Πρόκειται δηλαδή για μια σαφώς μεγαλύτερης βίας κάκωση του γόνατος και μάλιστα από άμεση πλήξη, συχνά είναι αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων (π.χ. με το γόνατο σε κάμψη και πρόσκρουση στο ταμπλό του αυτοκινήτου) και συνήθως συνυπάρχουν και άλλες βλάβες ( ρήξη έξω μηνίσκου, οπισθίων περιοχών – γωνιών) του γόνατος ή και ρήξη ταυτόχρονα του προσθίου χιαστού συνδέσμου.
Οι ρήξεις του ΟΧΣ κατηγοριοποιούνται με βάση την σοβαρότητα τους από Ι, ΙΙ και ΙΙΙου βαθμού που είναι και η σοβαρότερη με βάση την προς τα πίσω μετακίνηση της κνήμης σε σχέση με τον μηρού, όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη 90 μοιρών.
Αρχική θεραπευτική προσέγγιση στο μέρος που συνέβη ο τραυματισμός:
– Τοποθέτηση «πάγου», αποφυγή φόρτισης του σκέλους, πιεστική επίδεση και ανάρροπος θέση του άκρου.
– Εκτίμηση από ειδικό αθλητικών κακώσεων.
Ο ειδικός θα κάνει, με μεγαλύτερη ασφάλεια και ίσως ταλαιπωρία για τον ασθενή, γρηγορότερα την σωστή διάγνωση της βλάβης. Θα εκτιμήσει το ιστορικό του ασθενούς, θα ακούσει για τον μηχανισμό της βλάβης και θα υποβάλει τον ασθενή στα κατάλληλα διαγνωστικά τεστ (“οπίσθια συρταροειδής δοκιμασία” ή και “ανάστροφο Lachman’s ”).
Στη συνέχεια θα προτείνει τον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο, που συνήθως περιλαμβάνει:
– ακτινογραφίες των γονάτων και δυναμική υπό stress ακτινογραφία με την »TELOS device» (face,profil) και δυναμική σε κάμψη 90 μοιρών του γόνατος.
– μαγνητική τομογραφία γόνατος.
Ο ασθενής θα λάβει από τον θεράποντα την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και ιδιαίτερα αντιπηκτικά, θα τοποθετηθεί μια κάλτσα ριζομηρίου στο σκέλος και θα επιστρέψει μετά τον διαγνωστικό του έλεγχο.
Δύο είναι οι τρόποι της αντιμετώπισης:
1) Συντηρητική θεραπεία, στις μεμονωμένες μικρού βαθμού ρήξεις του συνδέσμου και που περιλαμβάνει:
– κρυοθεραπεία,
– ηλεκτροθεραπεία,
– παθητική κινησιοθεραπεία,
– εξαφάνιση του οιδήματος και περιορισμός του άλγους,
– ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων μυών,
– κολύμπι, στατικό ποδήλατο και ασκήσεις ισορροπίας.
– Όλη αυτή την περίοδο αποκατάστασης, δηλαδή διάστημα 8-12 εβδομάδων περίπου, ο ασθενής φοράει έναν ειδικό οπίσθιο νάρθηκα στο σκέλος που μετατοπίζει την κνήμη προς τα εμπρός.
2) Χειρουργική θεραπεία.
Απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης οξέων ρήξεων ΟΧΣ αποτελούν:
– η απόσπαση του συνδέσμου από τα σημεία πρόσφυσης,
– η οπίσθια παρεκτόπηση της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους διάστημα μεγαλύτερο από 6-10 χιλιοστά,
– οι ρήξεις του συνδέσμου σε συνδυασμό με άλλες βλάβες στο γόνατο.
Η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση χρόνιας ρήξης του ΟΧΣ είναι η ρήξη να γίνεται πλέον συμπτωματική προκαλούσα πόνο και προοδευτική λειτουργική αστάθεια, όταν έχει αποτύχει η συντηρητική θεραπεία να δημιουργήσει σταθερότητα στο πάσχον γόνατο.
Χρήσιμες γνώσεις:
Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει μεγάλη δυνατότητα επούλωσης και επαναγγείωσης. Μπορεί λοιπόν ο σύνδεσμος να επουλωθεί μετά από ρήξη του, όπως φαίνεται στην τρέχουσα βιβλιογραφία σε παρακολούθηση της επούλωσης με μαγνητική τομογραφία.
Σε αποκατάσταση και συνδεσμοπλαστική του Οπισθίου χιαστού συνδέσμου, θα πρέπει από την αρχή να αντισταθεί το μόσχευμα που θα βάλουμε στην βαρύτητα και στην συνεχή δράση των οπισθίων μηριαίων τενόντων.
Ανώμαλη οπίσθια μετακίνηση της κνήμης με μετατόπιση >5mm και σε κάμψη του γόνατος 90 μοιρών παραμένει σε ένα ποσοστό 21-33% των περιπτώσεων της συνδεσμοπλαστικής του Ο.Χ.Σ. μετεγχειρητικά , με την χρησιμοποίηση αυτολόγων ή και άλλων μοσχευμάτων (πτωματικών).
-Noyes F (2005) American Journal Sports Medicine 33(5). 646-54,
-Harnev C (2004) J.Bone J.Surg.Am. 86-A(2). 262-73
Η δυνατότητα επούλωσης είναι σαφώς καλύτερη στις οξείες ρήξεις που θα πρέπει, εφόσον έχουν ένδειξη να χειρουργηθούν, να αντιμετωπίζονται μέσα στον πρώτο μήνα από τον τραυματισμό.
Η αρχή λοιπόν είναι να γίνει μια επαρκής «εσωτερική οστεοσύνθεση» του συνδέσμου και κατάλληλη επούλωση χωρίς επιμήκυνση. Σε αυτή την κατεύθυνση έχουν θέση οι συνθετικοί σύνδεσμοι που μας επιτρέπουν να αποκαταστήσουμε την κινηματική του γόνατος και να φέρουμε την κνήμη στην σωστή της θέση, από την οπίσθια μετακίνηση που προκαλείται μετά την ρήξη του ΟΧΣ.
Σε ρήξη του Προσθίου και του Οπισθίου χιαστού συνδέσμου θα πρέπει πρώτα να γίνεται η αποκατάσταση του Οπισθίου χιαστού.
Η ρήξη του ΟΧΣ δημιουργεί συχνά ασταθές γόνατο και σοβαρές εκφυλιστικές βλάβες στις αρθρικές επιφάνειες που και για τον λόγο αυτό είναι λογικό να αντιμετωπίζουμε χειρουργικά τέτοιες βλάβες.
Προτάσεις:
Ρήξη του ΟΧΣ σε νέα και αθλητικά άτομα, με οπίσθια μετακίνηση της κνήμης άνω των 5-6 χιλιοστών, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα και χειρουργικά. Σε αυτούς λοιπόν τους ασθενείς, όπως και σε ασθενείς με απόλυτες ενδείξεις και οξείες ρήξεις του συνδέσμου, όπως προανέφερα πιο πάνω, η έννοια της «εσωτερικής οστεοσύνθεσης» με την χρήση συνθετικών συνδέσμων, προσφέρει πολύ καλά αποτελέσματα σε σύντομο μετεγχειρητικό διάστημα και αποτελεί την πρώτη μας επιλογή στην αντιμετώπιση μιας τέτοιας ρήξης του Οπισθίου Χιαστού Συνδέσμου.
Lars:
Εγώ κάνω χρήση του συνθετικού συνδέσμου τύπου Lars και παραθέτω πιο κάτω μερικά βήματα από την χειρουργική μας τεχνική.
– H επέμβαση γίνεται μετά από επισκληρίδιο ή και γενική αναισθησία.
– Αρχικά γίνεται μια πλήρης διαγνωστική αρθροσκόπηση για να εκτιμηθεί όλο το γόνατο. Ρήξεις μηνίσκων και χόνδρινες βλάβες εκτιμώνται και αντιμετωπίζονται.
Παραθέτω μερικές εικόνες της επέμβασης.
Άμεσα μετεγχειρητικές εικόνες
Μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης:
* Άμεση έναρξη φόρτισης βάρους με βακτηρίες.
* Πλήρης φόρτιση την 3η μετεγχειρητική εβδομάδα.
* Παθητική κινησιοθεραπεία.
* Δεν χρησιμοποιούμε προστατευτικό νάρθηκα.
* Ισομετρικές συσπάσεις τετρακεφάλου μυός αρχίζουμε την 1η-2η μετεγχειρητική ημέρα.
* Φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες έχουμε μετά την 2η-3η εβδομάδα.
* Επανένταξη σε αθλητική δραστηριότητα μετά τον 3ο-4ο μήνα.
Επιπλοκές
Όπως σε όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έτσι και όταν χειρουργούμε ρήξεις οπισθίου χιαστού συνδέσμου έχουμε κίνδυνο πιθανών επιπλοκών. Στην περίπτωση αυτή όμως λόγω της εγγύτητας του συνδέσμου με την ιγνυακή αρτηρία και το κνημιαίο νεύρο, της σχετικά μικρής συχνότητας των περιστατικών που αντιμετωπίζουμε και των απαιτήσεων της τεχνικής, κάνουν τις επιπλοκές συχνές.
Η κάθε χειρουργική επέμβαση έχει ρίσκο αιμορραγίας, φλεγμονής/λοίμωξης, αναισθησιολογικών επιπλοκών, προβλημάτων στο χειρουργικό τραύμα, θρομβοεμβολικής νόσου, αρθροίνωσης/δυσκαμψίας.
Οι ειδικές επιπλοκές που συμβαίνουν στην χειρουργική του οπισθίου χιαστού συνδέσμου είναι:
–Νευροαγγειακή βλάβη. Η βλάβη στην ιγνυακή αρτηρία και στο κνημιαίο νεύρο είναι μοναδικές στην χειρουργική του οπισθίου χιαστού συνδέσμου, λόγω της εγγύτητας των δομών αυτών με τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο. Αν και είναι σπάνια, η βλάβη στις δομές αυτές είναι σοβαρή όχι μόνο για το άκρο αλλά και για την ίδια την ζωή του ασθενούς. Η χρήση ενδοχειρουργικής ακτινοσκόπησης, η γνώση της ανατομίας της περιοχής, η on-call ύπαρξη αγγειοχειρουργού, η προσοχή στην διάνοιξη του καναλιού της κνήμης και ιδιαίτερα όταν φτάνουμε στον οπίσθιο φλοιό και η τεχνική κατάρτιση του αρθροσκόπου/χειρουργού σαφώς εκμηδενίζουν όλα τα ως άνω.
–Κάταγμα στην κνήμη και στον μηρό, στις θέσεις που δημιουργούνται τα κανάλια, αλλά και κάταγμα στην επιγονατίδα εφόσον πάρουμε επιγονατιδικό μόσχευμα για να χρησιμοποιήσουμε για την συνδεσμοπλαστική μας.
–Οστεονέκρωση στον έσω μηριαίο κόνδυλο μπορεί θεωρητικά να συμβεί, λόγω της κοντινής θέσης των εξωοστικών αγγείων με τον έσω μηριαίο κόνδυλο και της θέσης με το μηριαίο κανάλι που βρίσκεται πιο περιφερικά από το κανάλι που χρησιμοποιούμε για την συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου.
–Απώλεια κίνησης. Η απώλεια στην κάμψη είναι συχνότερη από την απώλεια στην έκταση κατά την διάρκεια της χειρουργικής του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Το αίτιο της απώλειας είναι πολυπαραγοντικό και περιλαμβάνει: υπερεπιγονατιδικές συμφύσεις ή αρθροίνωση, ακατάλληλη τοποθέτηση των οστικών καναλιών, ακατάλληλη τάση του μοσχεύματος, συνοδές επεμβάσεις και συνδεσμοπλαστικές ( κύρια στις έσω δομές), πλημμελής φυσικοθεραπεία.
–Παραμένουσα οπίσθια χαλαρότητα. Αυτή είναι και η πλέον κοινή μετεγχειρητική επιπλοκή μετά την χειρουργική του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Η αποτυχία στην διάγνωση και αντιμετώπιση μιας επιπλέον συνδεσμικής βλάβης, π.χ. βλάβη στην οπίσθια έξω γωνία και η μεγάλη ραιβότητα του σκέλους, δημιουργούν μεγάλες τάσεις στο μόσχευμα με συνέπεια την γρήγορη αποτυχία του πριν προλάβει να γίνει ισχυρό και αιματωθεί και συνδεσμοποιηθεί. Περισσότερο από 5mm οπίσθια χαλαρότητα της κνήμης είναι υπαρκτή και αυτός είναι ένας επιπλέον λόγος που χρησιμοποιώ, στην συνήθη πρακτική χειρουργική μου, τον συνθετικό σύνδεσμο LARS, ώστε αρχικά να δημιουργήσω μια ισχυρή οστεοσύνθεση και με την σωστή θέση της κνήμης σε 90 μοίρες κάμψης και περιμένοντας την επουλωτική δραστηριότητα του αυτόχθονου υπολλείμματος του οπισθίου χιαστού συνδέσμου στην συνέχεια που θα ενισχύσει την ήδη υπάρχουσα «οστεοσύνθεση».
– Πρόσθιος πόνος στο γόνατο.
– Σύνδρομο διαμερίσματος μπορεί επίσης να συμβεί μετά από την οξεία ρήξη του συνδέσμου, από το αιμάτωμα και την ρήξη του οπισθίου θυλάκου ή και κατά την διάρκεια του χειρουργείου, ιδιαίτερα όταν χειρουργούμε στην οξεία περίοδο των πρώτων 2 εβδομάδων, οπότε και τα αρθροσκοπικά υγρά είναι δυνατόν να εισέλθουν λόγω διαφυγής τους από τον μη επουλωμένο οπίσθιο θύλακα, στην οπίσθια γαστροκνημία. Αυτό αποφεύγεται με γνώση και συνεχή παρακολούθηση της «γάμπας» και με διακοπή της αρθροσκοπικής διαδικασίας άμεσα, εφόσον υποπτευθούμε ότι κάτι τέτοιο συμβαίνει.
Έχοντας στο μυαλό ο κάθε ασθενής τα ανωτέρω και επιλέγοντας τον χειρουργό «που του ταιριάζει» και από την μεριά του ορθοπαιδικού η καλή γνώση της τεχνικής, της ανατομίας της περιοχής και των γύρω δομών και η πρέπουσα προσοχή ώστε να προληφθούν όλες οι ανωτέρω επιπλοκές, κάνουν την χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης του οπισθίου χιαστού συνδέσμου ασφαλή.