Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος (ACL)
Ο σκοπός της ενότητας αυτής είναι να σας παρουσιάσουμε βασικά και χρήσιμα στοιχεία που αφορούν στον Πρόσθιο Χιαστό Σύνδεσμο.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ
Η βλάβη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου είναι η πλέον κοινή κάκωση στο γόνατο και περίπου στο ήμισυ του αριθμού των βλαβών στο γόνατο. Μεταξύ των δύο φύλων, οι γυναίκες υπερτερούν σε αριθμό περίπου τέσσερις με οκτώ φορές, συγκριτικά με τους άνδρες.
Η ρήξη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου παρουσιάζεται σε πάνω από 175.000 ασθενείς στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής κάθε χρόνο, οι περίπου 38.000 ασθενείς αφορούν σε παιδική ή εφηβική ηλικία και 40.000 είναι γυναίκες.
Η επίπτωση των κακώσεων του προσθίου χιαστού είναι μεγαλύτερη σε άτομα που συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες όπως η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο και το σκι.
Είναι ένας σημαντικός τραυματισμός του γονάτου και οι ασθενείς που υφίστανται ρήξη του συνδέσμου αυτού, έχουν 78% κίνδυνο εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας 14 χρόνια μετά τον τραυματισμό τους, είτε χειρουργηθούν είτε αντιμετωπισθούν συντηρητικά.
Είναι η 6η συχνότερη επέμβαση από όλες τις ορθοπαιδικές επεμβάσεις που εκτελούνται κατ’ έτος στην χώρα μας.
ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
Στην άρθρωση του γόνατος συμμετέχουν το μηριαίο οστό, η κνήμη και η επιγονατίδα. Η άρθρωση του γόνατος χαρακτηρίζεται ως γίγγλυμη ή γωνιώδης διάρθρωση «hinge joint» και συγκρατείται με την βοήθεια 4 ισχυρών συνδέσμων: του έσω πλάγιου, του έξω πλάγιου, που βρίσκονται στα πλάγια του γόνατος και του πρόσθιου χιαστού και του οπίσθιου χιαστού οι οποίοι βρίσκονται στο κέντρο (μέσον) του γόνατος.
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος βρίσκεται στο κέντρο του γόνατος και πορεύεται διαγώνια, από την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου προς την κνήμη, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό και παρέχοντας επίσης στροφική σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος.
(Αρθροσκοπική εικόνα φυσιολογικού προσθίου χιαστού συνδέσμου που ελέγχεται με το probe).
(Αρθροσκοπική εικόμα φυσιολογικού Π.Χ.Σ. ελεγχεται δεξιά με το probe, στο πάνω μέρος ελέγχεται ο έξω μηριαίος κόνδυλος και στο κάτω μέρος το οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου).
Οι φορτιζόμενες επιφάνειες της άρθρωσης του γόνατος καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο. Ανάμεσα στις χόνδρινες επιφάνειες του μηριαίου και της κνήμης, στο εσωτερικό και το εξωτερικό της άρθρωσης βρίσκονται ο έσω και ο έξω μηνίσκος, αντίστοιχα. Οι μηνίσκοι δρουν σαν αμορτισέρ και σε συνεργασία με τον αρθρικό χόνδρο, μειώνουν τις δυνάμεις που ασκούνται ανάμεσα στο μηριαίο και στην κνήμη.
(Ελέγχεται φυσιολογικό το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου την σταθερότητα του οποίου εκτιμούμε με το probe).
Υπολογίζεται ότι μόνο το 30% των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού είναι αποτέλεσμα άμεσης επαφής και πρόσκρουσης με άλλον αθλητή ή κάποιο αντικείμενο. Το 70% των κακώσεων αυτών συμβαίνουν με έμμεσο τρόπο όπου η κάκωση είναι συνήθως αποτέλεσμα απότομης επιβράδυνσης κατά την πραγματοποίηση ελιγμών «κοψίματος», περιστροφής, ή αποφυγής, αδέξιας προσγείωσης ή παιχνιδιού «εκτός ελέγχου».Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού σε γυναίκες αθλήτριες σε σύγκριση με άντρες αθλητές του ίδιου αγωνίσματος. Οι διαφορές που υπάρχουν στη σωματική διάπλαση, στη μυϊκή δύναμη και στον νευρομυϊκό έλεγχο έχουν ενοχοποιηθεί γι αυτό. Άλλες υποθέσεις που έχουν γίνει, προσπαθώντας να εξηγήσουν αυτή την διαφορά, αφορούν στην διαφορετική ευθυγράμμιση της πυέλου και των κάτω άκρων, στην αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων και στην επίδραση των οιστρογόνων στους συνδέσμους.
Στο προσωπικό υλικό που διαθέτουμε, από το 1995 και μετά, οι άνδρες υπερτερούν κατά πολύ των γυναικών, πιθανά του μικρού αριθμού γυναικών που αθλούνται στην χώρα μας συγκριτικά με άλλες χώρες.
Ο Π.Χ.Σ. αποτελείται από δύο διαφορετικά τμήματα-λωρίδες, την ΑnteroΜedial (ΠρόσθιαΕσω) και την PosteroLateral (OπισθιοΕξω) οι οποίες συνεισφέρουν μαζί στην σταθερότητα του γόνατος.
Η δυναμική φύση των δύο τμημάτων του ΠΧΣ κατά την διάρκεια της κάμψης του γόνατος δείχνει τον σύνθετο ρόλο του συνδέσμου στην σταθεροποίηση του γόνατος. Αρχικά οι πρώτες εμβιομηχανικές μελέτες εστίασαν την λειτουργία της προσφοράς στην αντίσταση της πρόσθιας μετακίνησης της κνήμης σε σχέση με τον μηρό. Πρόσφατες μελέτες όμως, που χρησιμοποίησαν την κινηματική ανάλυση εκτιμώντας την στροφική σταθερότητα του συνδέσμου κατά την διάρκεια βάδισης, τρεξίματος και στροφών, απέδειξαν ότι ο ΠΧΣ εξασφαλίζει σημαντική στροφική σταθερότητα για την άρθρωση του γόνατος.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΡΗΞΗΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ
Οι περισσότεροι Ορθοπαιδικοί χειρουργοί, στις μέρες μας, έχουν πλέον μια ικανότητα στην διάγνωση ρήξεων του ΠΧΣ. Όμως ακόμα και σήμερα που ένας αθλούμενος με οξεία «κάκωση» του γόνατος, προσέλθει στα Επείγοντα Εξωτερικά Ιατρεία ενός Νοσοκομείου ή εκτιμηθεί από έναν μη-ειδικό στις αθλητικές κακώσεις, τις περισσότερες φορές θα φύγει χωρίς ή με μια ασαφή διάγνωση και με μια επίδεση του σκέλους από το άνω μέρος του μηρού έως τον αστράγαλο με βαμβάκι και επιδέσμους ( επίδεση Robert-Jones), χάνοντας ακόμα και την δυνατότητα της κρυοθεραπείας.
Είναι σύνηθες σε περιστασιακούς αθλητές ή αθλητές ομάδων μικρών κατηγοριών που η παρουσία του ειδικού ιατρού αποτελεί άπιαστο όνειρο, οι τραυματισμένοι να εκτιμούνται από τους φυσικοθεραπευτές των ομάδων (οι περισσότεροι των οποίων είναι μασέρ και όχι πτυχιούχοι ΤΕΙ) και να επιστρέφουν με την καθοδήγησή τους σε αγωνιστική δραστηριότητα με αποτέλεσμα καταστροφικές συνέπειες για το γόνατο και το μέλλον τους. Ένα συχνό γεγονός που αντιμετωπίζουμε στην καθημερινή πρακτική είναι ότι αθλητής με καλό μυϊκό σύστημα και με ρήξη μεμονωμένη του προσθίου χιαστού συνδέσμου, επιστρέφει σε αθλητική δραστηριότητα μετά από συστάσεις, συνήθως μη ειδικών και στο πρώτο παιχνίδι ή έντονη προπόνηση υφίσταται και πάλι νέο τραυματισμό που δυστυχώς θα είναι σοβαρότερος με συνοδό ρήξη μηνίσκου ή και οστεοχόνδρινη βλάβη.
Τα συμπτώματα που εμφανίζονται αμέσως μετά από τον τραυματισμό είναι ακουστό «κλικ», έντονος πόνος, οίδημα και αίσθημα ότι το γόνατο κουνιέται. Τις περισσότερες φορές ο αθλητής θα προσπαθήσει να σηκωθεί και να συνεχίσει την αθλητική του δραστηριότητα όμως αμέσως θα καταλάβει ότι κάτι συμβαίνει στο τραυματισμένο του γόνατο. Μετά από λίγες ώρες το οίδημα γίνεται μεγαλύτερο, υπάρχει απώλεια του εύρους της κίνησης του γόνατος, πόνος ή ευαισθησία κατά μήκος της γραμμής της άρθρωσης και δυσκολία κατά την βάδιση.
Το γόνατο, ιδιαίτερα αν δεν έχει μια συνοδό ρήξη μηνίσκου ή/και ένα οστεοχόνδρινο κάταγμα θα ηρεμήσει μετά από λίγες ημέρες και ο αθλητής που δεν περιμένει ότι του συνέβη ρήξη του συνδέσμου και δεν θα πάρει την γνώμη ειδικού, θα πάει πάλι για αθλητική δραστηριότητα με συνέπεια μια μεγαλύτερη βλάβη του γόνατος.
Η λήψη καλού ιστορικού, η αναφορά στον μηχανισμό της βλάβης, η φυσική εξέταση, ο κλασικός ακτινολογικός έλεγχος στον οποίο εκτιμούμε την μορφολογία και την παθολογία των οστικών δομών του γόνατος (πρόσθια-οπίσθια ακτινογραφία σε κάμψη 45ο και σε φόρτιση αμφοτέρων των γονάτων, πλαγία ακτινογραφία σε ύπτια στάση και «κατ’εφαπτομένη» των επιγονατίδων) και η Μαγνητική Τομογραφία του γόνατος συμπληρώνουν την εμπειρία του ειδικού Ορθοπαιδικού και κάνουν πληρέστερη την ασφαλή διάγνωση των ρήξεων του συνδέσμου (πλήρης ή μερική, οξεία ή χρόνια).
(Πρόσφατη ρήξη Π.Χ.Σ. με το έλλειμα έκτασης γονάτου).
(Χρόνια ρήξη Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου).
(Εικόνα ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου).
Όσον αφορά στην φυσική εξέταση το Lachman-Noulis test είναι η πλέον ακριβής δοκιμασία για ρήξη ΠΧΣ. Εκτελείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και με κάμψη του γόνατος 25ο-30ο, ενώ η ίδια δοκιμασία με χρήση της συσκευής KT-1000 αποτελεί ακόμη μια ακριβέστερη μέθοδο για την ασφαλέστερη διάγνωση μιας μερικής ή πλήρους ρήξης του συνδέσμου, εκτιμώντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους.
Μια άλλη φυσική δοκιμασία είναι το Pivot-shift test κατά την οποία υπεξαρθρώνεται και ανατάσσεται ο έξω μηριαίος κόνδυλος στην προσπάθεια κάμψης-έκτασης του γόνατος. Εκτελούμε επίσης την Πρόσθια Συρταροειδή Δοκιμασία (σε ύπτια θέση ασθενούς και με το πάσχον γόνατο σε κάμψη 90Ο), ελέγχουμε επίσης, σε πρηνή θέση του ασθενούς, την εξωτερική και εσωτερική στροφή του άκρου ποδός σε κάμψη 30ο και 90ο των γονάτων, ολοκληρώνοντας την φυσική εξέταση του ασθενούς. Όλες οι φυσικές δοκιμασίες εκτελούνται πάντα συγκριτικά και για τα δύο γόνατα.
Η επανάληψη της φυσικής εξέτασης υπό αναισθησία, μας βοηθάει σημαντικά προτού αρθροσκοπίσουμε το γόνατο ώστε να κατανοήσουμε προεγχειρητικά την «προσωπικότητα» του εξεταζόμενου γονάτου του ασθενούς μας. Την εκτίμηση του γόνατος με το ΚΤ-1000 τις περισσότερες φορές την επαναλαμβάνουμε, κατά την διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας όταν σταθεροποιήσουμε τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο, αλλά και στην μετεγχειρητική περίοδο των πρώτων έξι μηνών που παρακολουθούμε τον ασθενή μας, τροποποιώντας κάποιες φορές, το κλασσικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
(Εκτίμηση του γόνατος με το Κ-Τ 1000 (αρθρόμετρο) κατά την διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας).
Είναι σύνηθες στις χρόνιες ρήξεις του ΠΧΣ, τα προέχοντα σημεία και συμπτώματα της κλινικής εικόνας του ασθενούς να προέρχονται από τις συνοδές δευτερογενείς βλάβες μηνίσκων και χόνδρινων επιφανειών και είναι σημαντικό ότι οι ρήξεις του συνδέσμου θα πρέπει να διαγιγνώσκονται και να αντιμετωπίζονται στην οξεία φάση, μόλις το γόνατο «ηρεμήσει», ώστε να μην δημιουργηθούν περαιτέρω βλάβες στον αρθρικό χόνδρο και στους μηνίσκους.
Το 50% των κακώσεων του προσθίου χιαστού συνοδεύονται από κάκωση στους μηνίσκους και κύρια ρήξη στον έξω μηνίσκο λόγω της στροφής του γόνατος (pivot), οστεοχόνδρινη βλάβη του αρθρικού χόνδρου, υπάρχει δημιουργία οστικού οιδήματος («μωλωπισμού») στον έξω μηριαίο και έξω κνημιαίο κόνδυλο, ή ρήξη στους πλάγιους συνδέσμους του γόνατος. Ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας, λόγω ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, μπορεί να παρουσιάσουν δευτεροπαθείς βλάβες στις ανωτέρω ανατομικές δομές. Μέχρι και 90% των ασθενών με χρόνια αστάθεια, θα έχει βλάβη και στους μηνίσκους, εάν επανεκτιμηθεί 10 χρόνια μετά από τον αρχικό τραυματισμό.
(Ρήξη έξω μηνίσκου).
(Εικόνες ρήξης έσω μηνίσκου).
(Χόνδρινη βλάβη έσω μηριαίου κονδύλου)
(Αρθροσκοπική εικόνα ελευθέρου χόνδρινου τεμαχίου, μετά από χρόνια ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, που δεν αντιμετωπίσθηκε).
Ομοίως, η επίπτωση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου ξεπερνά το 70% στους ασθενείς που έχουν ανεπάρκεια του πρόσθιου χιαστού από 10ετίας, όπως εμφανίζεται στην παραπάνω εικόνα.
Είναι γνωστό βιβλιογραφικά ότι ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος έχει πτωχή επουλωτική ικανότητα και για τον λόγο αυτό τον χειρουργούμε, αντίθετα με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο του γόνατος, όπου η επούλωση μιας ρήξης θα γίνει σε περίπου 6 εβδομάδες αντιμετωπιζόμενος συντηρητικά
Χρήση και περιορισμοί της χειρουργικής θεραπείας
Η χειρουργική επέμβαση έχει πρωταρχική θέση για την αντιμετώπιση σύμπλοκων βλαβών (ρήξη προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με βλάβη μηνίσκου και χόνδρινη βλάβη στο γόνατο). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών μπορεί να αποφασιστεί η αποφυγή του χειρουργείου και η συντηρητική αντιμετώπιση του ασθενούς. Πρόκειται για περιπτώσεις μεμονωμένης ρήξης προσθίου χιαστού σε άτομα:
– με μερική ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας,
– με πλήρη ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας κατά την συμμετοχή τους σε αθλήματα χαμηλών απαιτήσεων και που είναι πρόθυμα να σταματήσουν να συμμετέχουν σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων,
– που απασχολούνται σε (ελαφριά) χειρονακτική εργασία ή που ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής,
– στα οποία οι συζευκτικοί χόνδροι είναι ακόμη ανοικτοί (παιδιά ηλικίας κάτω των 13-14 ετών).
Μια ρήξη στον πρόσθιο χιαστό δεν μπορεί να διορθωθεί με απλή συρραφή γιατί έχει αποδειχτεί ότι σε βάθος χρόνου υποτροπιάζει. Γι αυτό ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος που υπέστη ρήξη αντικαθίσταται, κατά την διάρκεια χειρουργικής θεραπείας, με τενόντιο μόσχευμα και η πράξη αυτή αναφέρεται σαν συνδεσμοπλαστική. Τα συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι:
–Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα, που περιλαμβάνει οστούν από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας 9-10 χιλιοστών, το μέσο 1/3 του επιγονατιδικού τένοντα και 9-10 χιλιοστά από το κνημιαίο κύρτωμα.
–Αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων τενόντων, δηλαδή του Ημιτενοντώδους και του Ισχνού (hamstrings-ST,G), όπως εμφανίζονται στην παρακάτω εικόνα.
(Εικόνες που παρουσιάζουμε την λήψη αυτομοσχεύματος οπισθίων μηριαίων τενόντων έχοντας απελευθερώσει το κεντρικό άκρο τους).
–Αυτομόσχευμα τένοντα του τετρακεφάλου, με λήψη οστού από τον άνω πόλο της επιγονατίδας.
– Σε χρήση τα τελευταία χρόνια είναι και τα πτωματικά μοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα (allografts).
Τα μοσχεύματα αυτά έχουν αυξημένη πιθανότητα μεταφοράς νόσου, η ισχύς τους είναι μικρότερη, η βιολογική ενσωμάτωση των και η «συνδεσμοποίηση» του τένοντα θα γίνει σε πολύ αργότερο χρονικό διάστημα συγκριτικά με τα βιολογικά μοσχεύματα, οπότε και ο χρόνος αποκατάστασης θα είναι πολύ μεγαλύτερος. Επίσης εδώ θα πρέπει να αναφερθούν παράγοντες που σχετίζονται με την διαθεσιμότητα των μοσχευμάτων αυτών αλλά και το υψηλό κόστος τους.
Το σημαντικότερο όμως στοιχείο που έχει να κάνει με τα μοσχεύματα αυτά και που θεωρώ βασικό με την μέχρι τώρα εμπειρία μου, είναι ότι ενώ ένα πτωματικό μόσχευμα θα μπορώ να το χρησιμοποιήσω σε έναν ενήμερο ασθενή ο οποίος έχει μέχρι τώρα υποβληθεί σε δύο ή και τρείς επεμβάσεις κατά το παρελθόν (Revision) με χρήση δικών του μοσχευμάτων, δεν θεωρώ σκόπιμο να το τοποθετήσω σε έναν ασθενή ιδιαίτερα σε μικρή ηλικία, κάτω των 30 ετών και ιδιαίτερα εάν δεν τον έχω ενημερώσει για το γεγονός αυτό, το οποίο θα μάθει πιθανά μετά το χειρουργείο του.
-Υπάρχουν επίσης τα συνθετικά μοσχεύματα, που και αυτά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, κατά την γνώμη μου επιλεκτικά όπως, σε οξείες ρήξεις του συνδέσμου, στις μεγάλες ηλικίες και όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση και διάθεση να ακολουθήσουν ένα μεγάλο, κοπιαστικό και με απαιτήσεις πρόγραμμα αποκατάστασης.
(Εικόνα συνθετικού μοσχεύματος τύπου LARS).
Θα πρέπει να σημειώσουμε σχετικά με αυτά, το αυξημένο κόστος τους, την πιθανή αντίδραση του γόνατος (υμενίτιδα), την απαραίτητα ακριβή-λεπτομερή τοποθέτησή τους που γίνεται με συνδυασμό της αρθροσκοπικής τεχνικής και με ακτινοσκοπικό έλεγχο σε μια πλήρως οργανωμένη χειρουργική αίθουσα.. Τα μοσχεύματα αυτά αποτελούνται από ένα συγκεκριμένο αριθμό συνθετικών ινών που υφίστανται καταπόνηση με τις κινήσεις κάμψης και έκτασης του γόνατος και πιθανά και θραύση. Δεν έχουν τον κίνδυνο μετάδοσης κάποιου νοσήματος, όπως τα πτωματικά και κατά την γνώμη μου αποτελούν μια «λύση ανάγκης» και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται, πράγμα που δυστυχώς γίνεται, σε νέους ασθενείς.
Το πλέον ισχυρό μόσχευμα είναι αυτό των 4ων δεσμίδων μόσχευμα των οπισθίων μηριαίων τενόντων.
Η δύναμη του μοσχεύματος είναι μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που συνεισφέρουν στην σταθερότητα του γόνατος μετά από συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ., όμως επειδή τα μοσχεύματα φαίνεται να διατηρούν μόνο το μισό της δύναμης τους, μοσχεύματα ισχυρότερα από τον αυτόχθονο ΠΧΣ είναι πιο επιθυμητά στην χρήση.
Η συνδεσμοποίηση των αλλομοσχευμάτων (πτωματικά μοσχεύματα) δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.
Βιομηχανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αρχική ισχύς των μοσχευμάτων αυτών είναι ψηλότερη από αυτή του αυτόχθονου ΠΧΣ και επομένως ο αδύναμος κρίκος μετά την συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου δεν είναι το μόσχευμα αλλά τα σημεία της μηριαίας και κνημιαίας καθήλωσης του. Αυτό έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη διαφόρων συστημάτων σταθεροποίησης με στόχο να κερδίσουμε χρόνο μέχρι την επούλωση του μοσχεύματος και βέβαια η σε βάθος χρόνου πετυχημένη συνδεσμοπλαστική θα εξαρτηθεί από την ικανότητα του μοσχεύματος να επουλωθεί στα οστικά κανάλια.
Ο τύπος επούλωσης που θα συμβεί στο κανάλι θα εξαρτηθεί από το μόσχευμα που θα χρησιμοποιηθεί και είναι γνωστό ότι τα αυτόλογα μοσχεύματα έχουν την ισχυρότερη και γρηγορότερη επουλωτική διεργασία.
Ο πρωταρχικός σκοπός της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος ώστε να επανέλθει στο προ της βλάβης επίπεδο σταθερότητας, η οποία θα είναι ίδια με το « υγιές» γόνατο, αν και δεν μπορεί να αποκαταστήσει πλήρως την φυσιολογική στροφική κινηματική του γόνατος.
Στην χειρουργική λοιπόν του προσθίου χιαστού συνδέσμου αφαιρούμε το υπόλοιπο παραμένον φθαρμένο τμήμα του συνδέσμου και το αντικαθιστούμε με βιολογικό μόσχευμα τενόντων που παίρνουμε από τους οπίσθιους μηριαίους μύες ή από το μέσο τριτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα σε συνδυασμό με τμήματα οστού και σχεδόν πάντα από τον ίδιο τον ασθενή μας («αυτομόσχευμα»).
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΙΔΑΝΙΚΗ ΧΡΟΝΙΚΗ ΣΤΙΓΜΗ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΕΝΑΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΝΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΙ:
Συνήθως, πριν την χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής ακολουθεί ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Πάσχοντες με δύσκαμπτο, θερμό και οιδηματώδες γόνατο, που οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς να έχουν σχεδόν πλήρες εύρος κίνησης στην άρθρωση, μπορεί να έχουν σημαντικά προβλήματα στην ανάκτηση του εύρους της κίνησης του γόνατος μετά από το χειρουργείο, παρουσιάζοντες αρθροίνωση στο γόνατο, γεγονός που απαιτεί εκτός του μεγαλύτερου χρόνου αποκατάστασης, πιθανά ένα νέο χειρουργείο για αρθροσκοπική συμφυσιόλυση. Ο χρόνος που συνήθως απαιτείται, προεγχειρητικά, για την ανάκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης είναι 2-3 εβδομάδες ή και περισσότερο.
Το ποσοστό επιτυχίας της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, ακόμη και από έναν έμπειρο ορθοπαιδικό, φτάνει στο 82-95%. Επιπλοκές, όπως υποτροπιάζουσα αστάθεια και αποτυχία του μοσχεύματος εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 8% των ασθενών. Αυτό μπορεί να προκαλέσει την γρήγορη έλευση εκφυλιστικών αλλοιώσεων στο γόνατο, γεγονός που προκαλείται τόσο στους ασθενείς που δεν χειρουργούνται, όσο και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου, σαφώς όμως σε μικρότερο βαθμό.
Ποιές είναι οι Πιθανές Επιπλοκές που συναντούμε στην χειρουργική πρακτική ?
Οι συνήθεις επιπλοκές που εμφανίζονται, αν και σπάνιες, κατά την χειρουργική αντιμετώπιση είναι:
– Η πιθανότητα λοίμωξης που κυμαίνεται από 0,2% έως 0,48%,
– έχουν αναφερθεί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή λοίμωξη από αλλομοσχεύματα εξαιτίας πλημμελούς μεθόδου προμήθειας ή αποστείρωσης.
Ειδικά τα αλλομοσχεύματα συνδέονται με κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως το AIDS, η ηπατίτιδα C, παρά τον προσεχτικό έλεγχο και επεξεργασία τους. Η πιθανότητα να προέρχεται το αλλομόσχευμα από δότη με AIDS, υπολογίζεται μικρότερη από 1 στο 1.000.000.
– Σε σπάνιες περιπτώσεις (0,01%), έχει παρατηρηθεί αιμορραγία λόγω του τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας και επίσης πάρεση του περονιαίου νεύρου. Δεν είναι σπάνια η εμφάνιση «μουδιάσματος» στο εξωτερικό τμήμα του γόνατος κοντά στην χειρουργική ουλή, το οποίο μπορεί να είναι παροδικό αλλά και μόνιμο.
– Μια επίσης επιπλοκή είναι η δημιουργία θρόμβου αίματος στις φλέβες της γαστροκνημίας ή του μηρού («εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα με πιθανότητα εμφάνισης περίπου 0,12%.
– Η υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης, κακής τοποθέτησης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, που μπορεί να συμβεί λόγω μιας πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, αλλά και ενός επιθετικού προγράμματος αποκατάστασης είναι πιθανή σε ποσοστό από 2,5% έως 10%.
– Δυσκαμψία του γόνατος με απώλεια κίνησης της άρθρωσης αναφέρεται σε ποσοστό 5%-15%.
– Υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, ή λόγω πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, είναι πιθανή από 2,5% έως 10%.
– Ακαμψία του γόνατος ή απώλεια της κίνησης της άρθρωσης αναφέρονται σε ποσοστό 5%-25%.
– Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού) ή κάταγμα της επιγονατίδας (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού ή τετρακέφαλου) μπορεί να συμβεί λόγω εξασθένησης της περιοχής από την οποία συλλέγεται το μόσχευμα.
– Η πρώιμη επέμβαση ανακατασκευής, σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες με ρήξεις πρόσθιου χιαστού, ενέχει τον κίνδυνο της κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου, οδηγώντας σε προβλήματα στην ανάπτυξη. Η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί μέχρι την ηλικία σκελετικής ωρίμανσης του παιδιού, όμως εναλλακτικά, ο χειρουργός μπορεί να χρησιμοποιήσει τροποποιημένη τεχνική ανακατασκευής του συνδέσμου με σκοπό να μειώσει την πιθανότητα κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου και να επανέλθει ο νεαρός υψηλών προσδοκιών αθλητής σε αθλητική δραστηριότητα. Επειδή και στην πρόσφατη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν ασφαλείς μελέτες με αρκετό αριθμό ασθενών μικρής ηλικίας (κάτω των 15 χρόνων) και υπάρχει διχογνωμία των αποτελεσμάτων, για τον μικρό αθλητή ηλικίας 10-15 χρόνων θα πρέπει να ενημερώνονται, οπωσδήποτε, οι γονείς του για τις πιθανές επιπλοκές της επέμβασης.
– Η εμφάνιση μετεγχειρητικού άλγους στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος είναι κοινή επιπλοκή μετά από χρήση μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα. Η επίπτωση της εμφάνισης άλγους στην οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας ποικίλλει μεταξύ 4% και 56% σε διαφορετικές μελέτες, λαμβανομένου υπόψη ότι, άλγος κατά το γονάτισμα εμφανίζεται στο 46% των χειρουργημένων ασθενών, στους οποίους έχει χρησιμοποιηθεί αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα.
ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥΝΤΑΙ
Πάσχοντες που συμμετέχουν σε αθλητικές ή επαγγελματικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης ή επιτάχυνσης, καθώς και πάσχοντες που ασχολούνται με βαριά χειρονακτική εργασία πρέπει να κατευθύνονται προς την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας.Συμπεριλαμβάνονται και πάσχοντες μεγαλύτερων ηλικιών οι οποίοι παλαιότερα δεν θεωρούνταν υποψήφιοι χειρουργικής θεραπείας. Το επίπεδο δραστηριότητας του πάσχοντος είναι αυτό που πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του για επέμβαση και όχι η ηλικία του. Στην παρακάτω αρθροσκοπική εικόνα είναι εμφανείς οι χόνδρινες βλάβες στον έσω μηριαίο κόνδυλο και προς τα εμπρός παρεκτόπιση του οπισθίου κέρατος του έσω μηνίσκου που δημιούργησε «κλείδωμα-block» γόνατος, λόγω χρόνιας ρήξης του προσθίου χιαστού.
Πάσχοντες με ρήξη του πρόσθιου χιαστού και σημαντική λειτουργική αστάθεια έχουν υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν, δευτεροπαθώς, βλάβη στις υπόλοιπες δομές της άρθρωσης. Γι αυτό πρέπει να σκεφτούν σοβαρά την επιλογή της χειρουργικής αποκατάστασης.
(«Χρόνια» ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, με εμφανείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις οστεοαρθροπάθειας, ιδιαίτερα στο έσω χείλος του έξω μηριαίου κονδύλου και με ρακοποιημένες ίνες του συνδέσμου).
Η μη θεραπευμένη αστάθεια μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον χόνδρινη και μηνισκική βλάβη στο γόνατο με αποτέλεσμα δημιουργίας σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα οστεοαρθρίτιδας.
(Εικόνες χόνδρινου ελλείμματος στον έξω μηριαίο κόνδυλο, πλήρους πάχους, απότοκος «χρόνιας ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου που αφέθηκε χωρίς αντιμετώπιση).
(Σύνθετη ρήξη στον έσω μηνίσκο, μετά από «χρόνια» ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, μη αντιμετωπισθείσα).
Ο πρωταρχικός στόχος λοιπόν της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού, είναι η ανάκτηση της σταθερότητας του γόνατος σε τέτοιο βαθμό, ώστε να προληφθεί περαιτέρω βλάβη στις χόνδρινες και μηνισκικές δομές του.
Η αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ καταλήγει σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης του ασθενούς και με καλά κλινικά αποτελέσματα, σύμφωνα με μελέτες και μετά από την 10-ετία από το χειρουργείο. Επιπλέον μετά το χειρουργείο οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν σε αθλητική δραστηριότητα και η συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου προστατεύει τους μηνίσκους και τις χόνδρινες επιφάνειες από ρήξεις και βλάβες, όμως και σε αυτούς τους ασθενείς που είναι πλήρως ασυμπτωματικοί θα αναπτυχθεί κάποιου βαθμού οστεοαρθρίτιδα σε ποσοστό περίπου που μπορεί να φθάσει το 17%.
(Συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου)
(Εικόνα Μαγνητικής Τομογραφίας μετά από συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου).
Σημαντικό θεωρείται το γεγονός ο ασθενής να συνειδητοποιήσει το πρόβλημα του και το μέγεθος του τραυματισμού, να συζητήσει με τον θεράποντα ιατρό του σχετικά με την βλάβη του, να του γίνει γνωστό και να καταλάβει τι μπορεί να περιμένει από το χειρουργείο, να λάβει γνώση για το απαιτούμενο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης, αλλά και να είναι διαθέσιμος να το ακολουθήσει. Υπάρχει αρχικά δυσκολία στις πρώτες ημέρες μετά το χειρουργείο, όχι όμως σε όλους τους ασθενείς, που εκφράζεται με πόνο και κόπο στο να πάει κάποιος ακόμη και στην τουαλέτα που καλό είναι να το γνωρίζει ο ασθενής μας. Συνήθως για να έχουμε ένα σταθερό γόνατο, ακολουθούμε μια δύσκολη και εξαντλητική θα έλεγα περίοδο αποκατάστασης, ωστόσο στο τέλος της πορείας αυτής το 98% των ασθενών επανέρχονται στην «αφετηρία» που βρίσκονταν πριν τους συμβεί ο τραυματισμός τους. Πιστεύω λοιπόν, από την εμπειρία μου, ότι ο ασθενής θα πρέπει να έχει πλήρως καταλάβει και συνειδητοποιήσει:
– Το πρόβλημά του,
– την χειρουργική διαδικασία και
– το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης,
ώστε να έχουμε το επιθυμούμενο αποτέλεσμα για τον ασθενή αλλά και για τον θεράποντα χειρουργό.
Σημαντική επίσης, πολύ θα έλεγα, είναι η επιλογή του ιατρού που θα εμπιστευθείτε την υγεία και το γόνατο σας, με σκοπό να επιστρέψετε στο «αρχικό επίπεδο». Ίσως είναι σκόπιμο να ρωτήσετε κάποιους συναθλητές σας με το ίδιο πρόβλημα, να σας συμβουλεύσουν, να πάρετε δύο ή και τρείς γνώμες (το πολύ από ειδικούς), να βρείτε τον γιατρό που σας «ταιριάζει», που θα είναι εξειδικευμένος σε τέτοιου είδους επεμβάσεις, να μιλήσετε μαζί του, να απαντηθούν όλα τα ερωτήματά σας, να δείτε κάποιες εικόνες ή και videos για την περιοχή και την βλάβη του γόνατος σας και να αποφασίσετε στην συνέχεια με ηρεμία στο σπίτι σας για την συνέχεια και με ποιόν τελικά γιατρό θα συνεργασθείτε.
Από την εμπειρία μου, μέχρι τώρα, δεν θα χειρουργήσω ασθενείς μέσης ηλικίας, δηλαδή άνω των 50-55 χρόνων που:
– πάσχουν ήδη από »χρόνια ρήξη» προσθίου χιαστού συνδέσμου και
– έχουν ήδη σημαντικού βαθμού οστεοαρθροπάθεια στο γόνατο.