10
Οκτ

Τετραπλός τένοντας ημιτενοντώδους και φλοιώδης καθήλωση στον μηρό και στην κνήμη

Μια παραλλαγή της allinside τεχνικής.

Η αρθροσκοπική χειρουργική που αφορά στην συνδεσμοπλαστική του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου  στις ημέρες μας αποτελεί μια συνήθη επέμβαση.

Οι τεχνικές που αφορούν στην χειρουργική του προσθίου χιαστού συνδέσμου που προσωπικά άρχισα να χρησιμοποιώ  από το 1996-97  μέχρι το τέλος της δεκαετίας που βρισκόμαστε, έχουν διαφοροποιηθεί, έχουν βελτιωθεί προς το καλύτερο, είναι λιγότερο επιβαρυντικές και εργώδεις, χρησιμοποιούμε μικρότερες χειρουργικές τομές και αυτό πάντα προς όφελος του εκάστοτε ασθενούςμας, βασιζόμενοι πάντα στην τρέχουσα βιβλιογραφία και εμβιομηχανική.  Λόγω φιλοσοφίας ποτέ δεν προτρέξαμε να εφαρμόσουμε μια τεχνική εάν και στην κλινική πράξη δεν είχε δώσει πολύ καλά αποτελέσματα, απλά για να διαφημισθούμε σαν “πρώτοι στην Ευρώπη” κλπ., κλπ.

Η τεχνική που θα αναφερθώ και που τους τελευταίους μήνες  χρησιμοποιούμε στην Α΄ Κλινική Αθλητικών Κακώσεων στο  Metropolitan General, ήδη είναι σε χρήση τα τελευταία χρόνια στην Ευρώπη και στην Αμερική (Alcindo Silva, M.D. , Ricardo Sampaio, M.D.).  Θεωρείται μέθοδος λιγότερο επεμβατική, δημιουργούμε κλειστά οστικά κανάλια, αφαιρούμε λιγότερο οστούν, κάνουμε  μικρότερες χειρουργικές τομές, χρησιμοποιώντας  μόνο τον τένοντα του ημιτενοντώδους, διατηρώντας  τον τένοντα του ισχνού μηριαίου ακέραιο, στην θέση του,  οπότε τελικά  αυξάνεται  η δύναμη στους οπίσθιους μηριαίους μύες μετεγχειρητικά.

Η πρακτική  από την εφαρμογή της μεθόδου μας λέει ότι έχουμε λιγότερο άλγος από τους ασθενείς που υποβάλαμε στην τεχνική αυτή.  Η διαμόρφωση του μοσχεύματος του ημιτενοντώδους σε 4/πλό σχηματισμό μας δίνει μοσχεύματα διαμέτρου άνω των 8,5-9,0  χιλιοστών, οπότε και η ισχύς και η αντοχή τους είναι μεγαλύτερη, ενώ μήκος τένοντα εντός των καναλιών  περίπου 20-25 χιλιοστών έχει αποδειχθεί εμβιομηχανικά ότι είναι αρκετό για επαρκή ενσωμάτωση και επαναγγείωση, οπότε  με την μέθοδο αυτή τελικά δημιουργούνται πολύ ισχυρά μοσχεύματα, που σαφώς ισχυροποιούν το τελικό μας αποτέλεσμα και αποφεύγεται νέα ρήξη.

Το μόσχευμα μας μετά την ολοκλήρωση του το τοποθετούμε σε ειδικό tensioner όπου το αφήνουμε σε τάση 300 N για 2 λεπτά, οπότε η όλη κατασκευή είναι ισχυρότατη και αποφεύγεται   μετακίνηση μέσα στο κνημιαίο κανάλι.

 

Στην τεχνική προστατεύεται  περισσότερο οστούν στο κανάλι της κνήμης και την σταθεροποίηση του μοσχεύματος την κάνουμε με φλοιώδη καθήλωση (suspensory Button Fixation), τόσο στον μηρό όσο και στην κνήμη.  Στο τελευταίο στάδιο της επέμβασης γεμίζουμε το κανάλι της κνήμης με οστικό κύλινδρο  που έχουμε πάρει στην αρχή της δημιουργίας του διατηρώντας την οστική συνοχή και μετατρέποντας την τεχνική σε “κλειστή” ή all-inside.

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση στο χειρουργικό τραπέζι, βάζοντας  δύο πλάγια στηρίγματα στην περιοχή των ισχίων και δύο “φρένα» ώστε να συγκρατηθεί το σκέλος που θα χειρουργήσουμε, σε κάμψη 90 και περίπου 130 μοιρών, χωρίς να υπάρχει ανάγκη να κρατάει το πόδι σταθερά ένας από τους συνεργάτες μας.

Αφαιρούμε μόνο τον ημιτενοντώδη τένοντα, από την περιοχή του “χηνείου¨ πόδα, στο ύψος του κνημιαίου κυρτώματος και έσω  και με τομή παράλληλη στην διάφυση της κνήμης, μήκους 2-3 εκατοστών.

Η διαφοροποίηση με την κλασική τεχνική είναι στην διαμόρφωση του κνημιαίου καναλιού. Τοποθετούμε τον ειδικό οδηγό της κνήμης στις 55-60 μοίρες, με βάση τα οδηγά μας σημεία, οπότε ο οδηγός εξέρχεται στο κέντρο του κολοβώματος του ρηγχθέντος μοσχεύματος εντός της άρθρωσης του γόνατος. Γίνεται διάνοιξη  στον εγγύς φλοιό της κνήμης  και στην συνέχεια με ένα ειδικό έμβολο, το οποίο και τοποθετείται διά του οδηγού που ήδη έχουμε τοποθετήσει στην κνήμη αφαιρούμε κυλινδρικό σπογγώδες οστούν, ανάλογα την εκάστοτε μέτρησή μας. Στην συνέχεια δημιουργούμε το κανάλι της κνήμης, όπως και στις μέχρι τώρα τεχνικές.

Το κανάλι στον μηρό το δημιουργούμε με την βοήθεια της βοηθητικής έσω πύλης, με χρήση αντίστοιχου  ειδικού οδηγού. Γίνεται η μέτρηση του μήκους του καναλιού και η διεύρυνση του στην ορθή διάμετρο και μήκος στο οποίο και θα τοποθετηθεί το μόσχευμα.

Μετά την ολοκλήρωση των καναλιών και των μετρήσεών μας, περνάμε το μόσχευμα από την κνήμη στον μηρό, ασφαλίζεται η συγκράτησή του στον μηρό και φέρνοντας το γόνατο σε έκταση εφαρμόζουμε τάση στα ράμματα του button της κνήμης, ώστε να καθηλωθεί στον φλοιό της κνήμης και στο άνω τμήμα της οπής.

Κάνουμε 25-30 κύκλους στο γόνατο, από υπερέκταση σε πλήρη κάμψη και στο τέλος δίνουμε τις τελικές τάσεις στο μόσχευμα. Ελέγχουμε την σταθερότητα του μοσχεύματος, εισερχόμαστε στην άρθρωση με το αρθροσκόπιο και ελέγχουμε το μόσχευμα μας σε κάμψη και έκταση με το probe. Εφόσον το τελικό αποτέλεσμα είναι το επιθυμητό, φέρνουμε το γόνατο σε κάμψη και γεμίζουμε το κανάλι της κνήμης με το οστούν που είχαμε αφαιρέσει, μετατρέποντας το κανάλι σε κλειστό και την τεχνική σε all-inside.