Βήμα προς βήμα η Συνδεσμοπλαστική του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου
Με τις εικόνες που ακολουθούν θα παρουσιάσουμε την συνδεσμοπλαστική του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου, με χρήση αυτόλογου βιολογικού μοσχεύματος οπισθίων μηριαίων τενόντων (Ημιτενοντώδους και ισχνού τενόντων). Οι εικόνες όλες προέρχονται από την προσωπική μας βιβλιοθήκη και αφορούν προσωπικούς μας ασθενείς.
Εικόνα Μαγνητικής Τομογραφίας ασθενούς με χρόνια ρήξη ΠΧΣ ασθενούς νεαράς ηλικίας που δεν χειρουργήθηκε αρχικά και στην επανακάκωση του γόνατος μετά από 6 μήνες από τον αρχικό τραυματισμό προκλήθηκε ρήξη μηνίσκου, που δεν υπήρχε στην αρχική εκτίμηση.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΒΗΜΑΤΑ
(Α)ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ
❶ Τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι.
❷ Προεγχειρητική έκπλυση του προς χειρουργείο ασθενούς.
❸ Ο απαραίτητος αρθροσκοπικός εξοπλισμός μας.
❹ Θέση ασθενούς για το χειρουργείο.
Θα πρέπει να κάνουμε αρχικά μια υπενθύμιση ότι για να γίνει μια αρθροσκόπηση και περαιτέρω η αρθροσκοπική χειρουργική, θα πρέπει να φέρουμε υγρό μέσα στην άρθρωση, ώστε να διευρυνθεί η άρθρωση.
(Β)ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Στις εικόνες μας η αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας παρουσιάζεται στην κορυφή της και η μηριαία τροχιλία στο κάτω μέρος αυτής .
Γίνεται αναγνώριση κάθε βλάβης του αρθρικού χόνδρου η οποία και καταγράφεται . Στην εικόνα εμφανίζεται έλλειμμα χόνδρινο στον έξω μηριαίο κόνδυλο, δίκην κρατήρα.
Γίνεται έλεγχος σε όλο το μήκος των μηνίσκων τόσο του έξω όσο και του έσω με την βοήθεια ενός εργαλείου, που είναι το πλέον απαραίτητο ακόμα και στην απλή αρθροσκοπική χειρουργική, που το ονομάζουμε probe και που λειτουργεί σαν την συνέχεια του δακτύλου μας μέσα στην άρθρωση.
Προχωρούμε στην συνέχεια ανάλογα την εκάστοτε περίπτωση σε μηνισκεκτομή ή και σε συρραφή του μηνίσκου.
Ο φυσιολογικός πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελεί μια ισχυρή σφικτή ταινία ιστού που φέρεται από το μηριαίο οστούν προς την κνήμη .
Σε ρήξη του συνδέσμου, ο έλεγχος με το probe δείχνει ότι υπάρχει χαλαρότητα του συνδέσμου και ίνες που έχουν υποστεί ρήξη με αποτέλεσμα την λειτουργική ανεπάρκεια του συνδέσμου .
(Γ) ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ
● Καθαρισμός των τενόντων από μυικές ίνες (2 δεσμίδες).
● Τραπέζι εργασίας.
● Ράμματα στους τένοντες
● Μέτρημα της διαμέτρου του μοσχεύματος (4 δεσμίδες).
● Δημιουργία προ-διάτασης του μοσχεύματος.
(Δ) ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Η αναγνώριση της over–the–top περιοχής είναι σημαντική για την σωστή τοποθέτηση του μηριαίου καναλιού και είναι σημαντικό να αποφευχθεί το λάθος της τοποθέτησής του στο resident’s ridge, με συνέπεια την πρόσθια τοποθέτηση του καναλιού στον μηρό, που θα έχει σαν αποτέλεσμα την πρόσκρουση του μοσχεύματος και την αποτυχία της συνδεσμοπλαστικής μας.
Προσωπικά πολύ σπάνια κάνω διάνοιξη της μεσοκονδύλιας εντομής και μόνο σε πιθανή ύπαρξη οστεοφύτων σε χειρουργεία αναθεωρήσεων του συνδέσμου (revision) και με μεγάλη στένωση της εντομής (notch).
Δημιουργία και τοποθέτηση του κνημιαίου καναλιού: Από την έσω πύλη τοποθετούμε το σκόπευτρο της κνήμης 7 mm εμπρός από τις ίνες του ΟΧΣ, στο οπίσθιο χείλος του προσθίου κέρατος του έξω μηνίσκου και στο κέντρο των ινών του ΠΧΣ.(footprint).
Στην πλαγία ακτινογραφία με το γόνατο σε έκταση θα πρέπει η είσοδος του κνημιαίου καναλιού στην κνήμη να βρίσκεται πίσω από την Blumensaat’s line που αντιστοιχεί στην οροφή της μεσοκονδυλίου σχισμής. Στην προσθια-οπίσθια ακτινογραφία το κνημιαίο κανάλι θα πρέπει να γωνιάζει περίπου 70 μοίρες με την αρθρική επιφάνεια και συγκεκριμένα με την έσω. Το σκόπευτρο το κλειδώνουμε σε μια γωνία 50-55 μοιρών και το εφαρμόζουμε στην έσω κνημιαία επιφάνεια, ώστε να δημιουργήσουμε το κνημιαίο κανάλι.
Εισάγουμε έναν οδηγό-wire στην κνήμη, μέχρι να εξέλθει μέσα στην άρθρωση και δημιουργούμε το κανάλι της κνήμης.
Ελέγχουμε για πιθανή πρόσκρουση με dilatous.
Τοποθέτηση του μηριαίου καναλιού με δημιουργία βοηθητικής έσω πόρτας. Το σημαντικό στην δημιουργία του είναι ο καθαρισμός στην περιοχή από τα μαλακά μόρια, ο έλεγχος και η εκτίμηση του οπισθίου τοιχώματος και η αποφυγή θραύσης αυτού .
Γίνεται τοποθέτηση του ειδικού οδηγού του μηρού, στο οπίσθιο τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου (over–the–top) και στη συνέχεια δημιουργούμε το κανάλι στον μηρό .
Πέρασμα του μοσχεύματος του ΠΧΣ, χρησιμοποιώντας ράμματα, τραβώντας τα από την έξω και πρόσθια επιφάνεια του μηρού,οπότε το μόσχευμα δια της κνήμης φέρεται στον μηρό.
Σταθεροποίηση του μοσχεύματος στον μηρό και στη συνέχεια στην κνήμη, με διάφορες καθηλώσεις.
Εικόνα του «νέου» ΠΧΣ τοποθετημένου και έλεγχος του με το probe, όσον αφορά στην τάση αυτού, κατά την κίνηση του γόνατος σε κάμψη και σε έκταση και
έλεγχος πιθανής πρόσκρουσης του μοσχεύματος.
Εικόνες ακτινολογικές μετά από την συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ .
«ΠΕΡΙ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ»
Η συνολική χειρουργική διαδικασία χρειάζεται περίπου 2-2,5 ώρες, χρόνος που εξαρτάται από την επιλογή του μοσχεύματος και από τις συνυπάρχουσες συνοδές βλάβες (ρήξη μηνίσκου ή μηνίσκων, συρραφή ή μηνισκεκτομή τους, χόνδρινες βλάβες). Σαφώς ο χρόνος περιορίζεται στην χρήση συνθετικών ή πτωματικών μοσχευμάτων κατά 20-30 λεπτά, όμως όπως και σε άλλα γραπτά μου αναφέρω δεν είναι η πρώτη επιλογή μας.
Ο συνολικός χρόνος που συνήθως ο ασθενής μας θα παραμείνει «μακριά από το συγγενικό του περιβάλλον», δηλαδή να κατεβεί στην χειρουργική αίθουσα, να «κοιμηθεί», να ολοκληρωθεί η χειρουργική διαδικασία, να αφυπνισθεί από την αναισθησία, να πάει στην αίθουσα ανάνηψης, να ελεγχθεί ο πόνος του και να επανέλθει το επίπεδο συνείδησης του και η θερμοκρασία του στα φυσιολογικά επίπεδα, συνήθως κυμαίνεται σε περίπου 4 ώρες.
Ο ασθενής μας θα παραμείνει νοσηλευόμενος για 24 ώρες. Το απόγευμα της ημέρας του χειρουργείου θα σηκωθεί με βοήθεια από την φυσικοθεραπευτική μας ομάδα και την επομένη ημέρα του χειρουργείου, αφαιρείται η παροχέτευση οπότε μειώνεται και ο πόνος και ο ασθενής μας υποβάλλεται σε παθητική ελεγχόμενη κίνηση (CPM) και αρχίζει ήπιας έντασης ασκήσεις.
Είναι καλό για τις πρώτες 3-4 ημέρες μετά το χειρουργείο να υπάρξει ανάπαυση έτσι ώστε να μειωθεί το οίδημα του σκέλους.
Από την εμπειρία μου θεωρώ ότι είναι εντελώς απαραίτητο ο ασθενής που θα προσέλθει για ένα τέτοιο χειρουργείο να έχει υπόψη του τι ακριβώς έχει, τι του συνέβη, πως θα πρέπει να συμμετέχει στο μετεγχειρητικό στάδιο της αποκατάστασης, τι φάρμακα θα χρειασθούν στην άμεση μετά το χειρουργείο του περίοδο, με στόχο την πληρέστερη αποκατάσταση του γονάτου του.
Η πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη γίνεται στο Νοσοκομείο ή στο ιατρείο στις πρώτες 5-6 ημέρες. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής φοράει τις ειδικές αντιθρομβωτικές κάλτσες μέχρι το άνω μέρος του μηρού του και βαδίζει με μερική φόρτιση του σκέλους του, φοράει επίσης τον ειδικό 4ων σημείων στήριξης του γόνατος και τουλάχιστον 5-6 φορές εκτελεί την κρυοθεραπεία του,καθημερινά.(Περισσότερα στο πρωτόκολλο αποθεραπείας του ΠΧΣ).
Θεωρώ με βάση τα παραπάνω, την ισότιμη συμμετοχή μου όσο και του ασθενή μου στην συνολική διαδικασία ενός τέτοιου χειρουργείου και της αποκατάστασης του, με θετική σκέψη και «τύχη» η τελική έκβαση θα είναι αυτή που θα μας οδηγήσει στην πληρέστερη αποκατάσταση και θα έχουμε καλό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα στον στόχο μας.
Εύχομαι καλή επιτυχία.
