ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Διδακτορικό

Mortality rates of patients with a hip fracture in a Southwestern district of Greece: ten-year follow-up with reference to type of fracture.

Α.Καραγιάννης (1), Ε. Παπακίτσου, Π.Μέγας (2), καθ. Η.Λαμπίρης (2).

1= ΙΑΣΩ GENERAL.

2= Π.Π.Γ.Ν.Πατρών.

Abstact:
Patients with hip fractures have increased mortality that depends upon sex, age and morbidity in admission. In order to estimate the mortality rates after a hip fracture with reference to fracture type, we followed 499 consecutive patients aged over 60 years that were treated surgically for a unilateral hip fracture, for 10 years.
In admission, patients with femoral neck fractures (n=172) were 2 years significantly younger than intertrochanteric patients (77,6+/-7,7 SD vs 79,9+/-7,4 SD years respectively, p=0,001) and had a greater prevelence of heart failure (57% vs 40,3%, p=0,03). Similar mortality rates were observed at one year in patients with intertrochanteric or femoral neck fractures (17,9% vs 11,3% Log Rank Test, p=0,112). Mortality rates were higher for intertrochanteric fractures at five years (48,8% vs 34,7% Log rank test, p=0,01) and ten years (76% vs 58%, Log rank test, p=0,001). After stratification in age categories, patients 60-69 years old with intertrochanteric fractures had significantly higher 10 year mortality than patients of similar age with femoral neck fractures (p=0,008), while there was no difference between the groups afed 70-79 ( p=0,349) and 80-89 (p=0,07).
Women were less likely to die in 5 years (RR=0,57, 95% CI [0,41, 0,79], p=0,0007) and ten years (RR=0,65, 95% CI [0,49, 0,85],p=0,002). Age, sex, the type of fracture and the presence of heart failure were independent
predictors of mortality at 10 years (cox regression model, p<0,0001). The intertrochanteric type was independently associated with 1,37 (95% CI [1,03, 1,83]times higher probability of death at 10 years (p=0,002).
In conclusion the type of fracture is an independent predictor of long-term mortality in patients with hip fractures. Since the short-term mortality was not correlated with the type of the fracture, the worse prognosis of  the intertrochanteric type may be probably related to inherentcharacteristics of patients.

Key words:

Hip fractures, long=term mortality, type of fracture.

Τα κατάγματα του άνω άκρου του μηριαίου αποτελούν ένα μείζον ιατρικό, κοινωνικό και οικονομικό πρόβλημα, λόγω της μεγάλης επίπτωσης στα ηλικιωμένα άτομα. Παρά την βελτίωση της αντιμετώπισής τους και την μικρότερη παραμονή τους στο νοσοκομείο, αποτελούν την πολυπληθέστερη ομάδα ασθενών στα περισσότερα ορθοπαιδικά τμήματα. Βιβλιογραφικές αναφορές (Meltonetal) παρατήρησαν ότι 30% των εισαγωγών και το 50% των ημερών νοσηλείας κατέχονται από ασθενείς με κάταγμα ισχίου. Τα περισσότερα από τα κατάγματα αυτά οφείλονται στην ευθραυστότητα του οστού (Alffram, Nilsson, Westlin) και συμβαίνουν στους ηλικιωμένους και για τον  λόγο αυτό η πιθανότητα να υποστούν ένα κάταγμα στο άνω πέρας του μηριαίου αυξάνει εκθετικά με την ηλικία. Η θνησιμότητα μετά από ένα τέτοιο κάταγμα φθάνει έως και 30% στον πρώτο χρόνο μετά το κάταγμα. Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση των ασθενών είναι η ηλικία, το φύλο, η θέση του κατάγματος, ενώ η τεχνική της αναισθησίας δεν φαίνεται να επηρεάζει τον ρυθμό της θνησιμότητας. Στην παρούσα μελέτη προσπαθήσαμε να υπολογίσουμε την πιθανή συσχέτιση μεταξύ φύλου, ηλικίας, ανατομικής θέσης κατάγματος, προ- και μετεγχειρητικής νοσηλείας των ασθενών με την 5-ετή και την 10-επιβίωση αυτών μετά το κάταγμα.

Καταγράψαμε όλους τους ασθενείς, ηλικίας πάνω από τα 60 χρόνια την ώρα της εισαγωγής τους, οι οποίοι εισήχθησαν και χειρουργήθηκαν στην Ορθοπαιδική κλινική του ΠΠΓΝΠατρών μεταξύ 1989 και 1992 και για τους οποίους η διάγνωση ήταν υποκεφαλικό , διατροχαντήριο ή υποτροχαντήριο κάταγμα μηριαίου. Ασθενείς με κατάγματα μεμονωμένα στον μείζονα ή ελάσσονα τροχαντήρα, κατάγματα μετά από τροχαία ατυχήματα ή παθολογικά κατάγματα από όγκους δεν περιελήφθησαν στην μελέτη μας. Δημιουργήσαμε ένα πρωτόκολλο εργασίας στο οποίο περιλάβαμε διάφορους παραμέτρους, όπως το φύλο, την ηλικία, τον τύπο του κατάγματος, τις ήδη υπάρχουσες παθήσεις, το είδος της αναισθησίας που χρησιμοποιήθηκε, την προεγχειρητική και την μετεγχειρητική περίοδο νοσηλείας, το είδος του υλικού, τις ημέρες λήψης αντιβιοθεραπείας και την θνησιμότητα των ασθενών μέσα στο Νοσοκομείο, αλλά και στη συνέχεια. Υπολογίσαμε στη συνέχεια την επιβίωση των ασθενών είτε άμεσα με φυσική εξέταση και ακτινολογικό έλεγχο όταν αυτό ήταν δυνατό και κύρια στις έξι εβδομάδες και στους τρεις μήνες μετεγχειρητικά, είτε έμμεσα τηρώντας ένα καθορισμένο ερωτηματολόγιο με την βοήθεια τηλεφωνικής επικοινωνίας και για χρονική περίοδο έως και δέκα χρόνια μετά από το κάταγμα.

Αντιμετωπίσαμε 520 ασθενείς από τους οποίους στην διάρκεια της 10-ετίας είχαμε απώλεια στους 150 (28,8%) και στην τελική μας ανάλυση περιλάβαμε τους 370 ασθενείς. Από αυτούς οι 107 (29%) ήταν άνδρες και οι 263 (71%) γυναίκες. Τους ασθενείς μας τους χωρίσαμε με βάση την ηλικία σε τρεις ηλικιακές κατηγορίες. Στην κατηγορία των 60-69 χρόνων περιλάβαμε 52 ασθενείς (14,1%), στην κατηγορία 70-79 χρόνων 115 (31,1%) ασθενείς και στην ομάδα άνω των 80 χρόνων περιλάβαμε 203 (54,9%) ασθενείς. Υπήρξαν 124 (33,5%) υποκεφαλικά, 234 (63,2%) διατροχαντήρια και 12 υποτροχαντήρια κατάγματα.

Η μέση ηλικία του συνόλου των ασθενών ήταν 78,7 χρόνια με εύρος από 60 έως τα 100 χρόνια. Η μέση ηλικία για τους άνδρες με υποκεφαλικό κάταγμα  ήταν 78,59 χρόνια (εύρος από 62 έως 90 χρόνια) και για τις γυναίκες 76,91 (εύρος από 60 έως τα 100 χρόνια). Η μέση ηλικία για τους άνδρες με διατροχαντήριο κάταγμα ήταν 77,96 χρόνια ( εύρος από 60 έως 97 χρόνια) και για τις γυναίκες 80,15 χρόνια  (εύρος απó 61 έως τα 95 χρόνια).

Αρχικά καταγράψουμε τα γενικά χαρακτηριστικά των μεταβλητών, από τις βάσεις δεδομένων των 520 και 370 ασθενών αντίστοιχα, παραθέτοντας τις μέσες τιμές και τις σταθερές αποκλίσεις τους για τις συνεχείς μεταβλητές και τις συχνότητες και τα αντίστοιχα ποσοστά για τις κατηγορικές μεταβλητές.

Για την μονοδιάστατη ανάλυση της ποσοστιαίας επιβίωσης χρησιμοποιήσαμε το Pearsonchi-square (X τετράγωνο) test και το Binomialtest, ενώ για την πολυδιάστατη ανάλυση χρησιμοποιήσαμε το μοντέλο της πολυδιάστατης λογισμικής παλινδρόμησης (Logisticregression).

Για την μονοδιάστατη ανάλυση της συνεχούς επιβίωσης, για την σύγκριση των καμπυλών επιβίωσης και την ανακάλυψη της προβλέψιμης πιθανής επίπτωσης του κάθε παράγοντα χρησιμοποιήσαμε το Long-ranktest, όπως διατυπώθηκε από Petoetal (1977), ενώ για την πολυδιάστατη ανάλυση χρησιμοποιήσαμε το μοντέλο της πολυδιάστατης παλινδρόμησης του Cox (Coxmultipleregression).

Η σχέση φύλου γυναικών προς τους άνδρες ήταν 2,45:1. Οι άνδρες με υποκεφαλικό κάταγμα ήταν 29 (27,1%) και οι γυναίκες 95 (72,9%), με σχέση φύλου 3,27:1, ενώ στους ασθενείς με  εξωαρθρικό κάταγμα οι άνδρες ήταν 78 (36,1%) και οι γυναίκες 168 (63,9%) με σχέση φύλου 2,15:1, φαίνεται δηλαδή ότι τα υποκεφαλικά κατάγματα συμβαίνουν συχνότερα στις γυναίκες. Η σχέση των εξωαρθρικών καταγμάτων με τα υποκεφαλικά  ήταν 1,98:1. Οι 201 (55,7%) των ασθενών είχαν ένα τουλάχιστον συνοδό νόσημα το οποίο καταγράφηκε κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, με κυριότερες εκπροσώπους την καρδιακή ανεπάρκεια, τον σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρταση, την νόσο του Πάρκινσον, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Με γενικά αναισθησία αντιμετωπίσθηκαν 39 (10,5%) ασθενείς, με επισκληρίδιο 19 (5,1%), ενώ την πλειονότητα  των ασθενών μας αντιμετωπίσαμε με ραχιαία αναισθησία (312 ασθενείς). Για τους ασθενείς με διατροχαντήριο ή υποτροχαντήριο κάταγμα χρησιμοποιήθηκε η L-plate σε 6 (1,6%) ασθενείς, ο ολισθαίνον ήλος σταθερής γωνίας τύπου Richard’s ή DHS σε 207 (55,(%) ασθενείς και ο ήλος τύπου γ σε 39 (10,5%) ασθενείς. Οι περισσότεροι των ασθενών με υποκεφαλικό κάταγμα αντιμετωπίσθηκαν με ημιαρθροπλαστική τύπου Thompson ή A.-Moore (85 ασθενείς ή 23%), ενώ 33 ασθενείς (8,9%) αντιμετωπίσθηκαν ανάλογα του τύπου του κατάγματος με κοχλίωση (7 ασθενείς), με ολική αρθροπλαστική του ισχίου (21 ασθενείς) και με ήλωση Ender’s πέντε ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς μας έλαβαν προφυλακτική αντιβιοθεραπεία και αντιπηκτική αγωγή με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, ενώ η προσπάθειά μας ήταν για άμεση κινητοποίηση με μερική φόρτιση του σκέλους.

Ο μέσος χρόνος παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο ήταν 11,51 ημέρες (εύρος από 1 έως 36 ημέρες), ο μέσος χρόνος που απαιτείτο ώστε ο ασθενής να εισέλθει στην χειρουργική αίθουσα  ήταν 2,38 ημέρες (εύρος από 0 έως 12 ημέρες) και ο μέσος χρόνος της μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 9,13 ημέρες (εύρος από 0 έως 34 ημέρες). Αναλυτικότερα οι ασθενείς με υποκεφαλικό κάταγμα νοσηλεύονταν συνολικά 12,60 ημέρες (εύρος από 3 έως 36 ημέρες), με 2,58 ημέρες προεγχειρητική και 10,02 ημέρες μετεγχειρητική νοσηλεία.. Οι χρόνοι μας ήταν λίγο μικρότεροι όσον αφορούσε τους ασθενείς με διατροχαντήριο κάταγμα και αντίστοιχα ήταν 10,95 ημέρες ( εύρος από 1 έως 35 ημέρες) για την συνολική νοσηλεία, 2,27 ημέρες για την προεγχειρητική και 8,68 ημέρες για την μετεγχειρητική νοσηλεία.

Κατά την διάρκεια της ενδονοκομειακής νοσηλείας είχαμε 11 θανάτους ασθενών (3,0%), ενώ για το επόμενο 15-θήμερο συνέβησαν ακόμη 9 θάνατοι (2,4%), με αποτέλεσμα 5,4% θνησιμότητας στο τέλος του πρώτου μήνα μετά το κάταγμα. Προσπαθώντας να υπολογίσουμε την επιβίωση των ασθενών στο τέλος της 10-ετίας μετά το κάταγμα  εκτιμήσαμε τους 368 (99,5%) ασθενείς από τους οποίους ζώντες ήταν 133 (35,9%) και αποβιώσαντες 237 (64,1%) ασθενείς, με μέσο χρόνο επιβίωσης 64,3 μήνες, τυπική απόκλιση 43,6 μήνες και εύρος από 1 έως 144 μήνες. Σαράντα ασθενείς (10,8%) πέθαναν μέσα στους έξι μήνες μετεγχειρητικά, πενήντα οκτώ (15,7%) ασθενείς πέθαναν στον πρώτο χρόνο, ενενήντα τρείς (25,1%) πέθαναν στα δύο πρώτα μετεγχειρητικά χρόνια, ενώ 163 (44%) ασθενείς δεν ζούν πέντε χρόνια μετεγχειρητικά και 242 (65,4%) ασθενείς στα  δέκα χρόνια μετά το κάταγμα όπου η συνολική επιβίωση ανέρχεται σε 34,6% και που αφορά σε 128 ζώντες ασθενείς. Ο μετεγχειρητικός χρόνος με τον πιθανό μεγαλύτερο κίνδυνο θνησιμότητας υπολογίσθηκε, συγκρίνοντας την συνολική επιβίωση των ασθενών μας με τον πληθυσμό δείγματος του γενικού πληθυσμού, ιδίου φύλου και ηλικίας χωρίς κάταγμα το οποίο πήραμε από το κέντρο της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας για τον πληθυσμό της περιοχής της Πάτρας. Ο αυξημένος κίνδυνος θανάτου στους ασθενείς μας ήταν μεγαλύτερος στους πρώτους δεκαοκτώ μήνες και αφορούσε ιδιαίτερα στους πρώτους δώδεκα.

Συσχετίζοντας την προεγχειρητική παραμονή και τον χρόνο της μετεγχειρητικής νοσηλείας με την συνολική επιβίωση παρατηρήσαμε ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των χρόνων αυτών και της επιβίωσης (p=0,696 και p=0,977 αντίστοιχα).

Συσχετίσαμε στη συνέχεια τις παραμέτρους: φύλο, ηλικία, τύπο κατάγματος, προεγχειρητική και μετεγχειρητική νοσηλεία, κάνοντας μια πολυδιάστατη ανάλυση σύμφωνα με το μοντέλο Logisticregression – Forwardconditional , παρατηρώντας ότι το φύλο, η  ηλικία και ο τύπος του κατάγματος παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την πενταετή επιβίωση .

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μας άτομα ηλικίας 70 – 79 χρόνων έχουν 2,7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν την 5 – ετία ( p= 0,048 ) , ενω ασθενείς ηλικίας άνω των 80 χρόνων έχουν 6,2 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν ( p = 0,00005 ), σε σχέση με άτομα  ηλικίας 60 – 69 χρόνων . Οι άνδρες επίσης έχουν διπλάσια πιθανότητα να πεθάνουν στον ίδιο χρόνο ( P = 0,005 ) απο τις γυναίκες, ενώ οι ασθενείς με υποκεφαλικό κάταγμα  έχουν μικρότερη πιθανότητα να πεθάνουν 0,6 φορές ( p = 0,048 ), δηλαδή ένας ασθενής με διατροχαντήριο κάταγμα έχει 1,63 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου να πεθάνει στην  5 – ετία συγκριτικά με ασθενή με υποκεφαλικό κάτα·γμα .

Κάνοντας την πολυδιάστατη ανάλυση σύμφωνα με το μοντέλο Logisticregressionconditional παρατηρήσαμε οτι οι παράμετροι φύλο , ηλικία και τύπος του κατάγματος παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την 10 –  ετή επιβίωση, ενώ πάλι ο χρόνος νοσηλείας πριν και μετά την επέμβαση δεν επηρέασε την επιβίωση των ασθενών μας. Στην 10 – ετία  η παράμετρος (τύπος κατάγματος) έχει σαφή στατιστική συσχέτιση με την επιβίωση ( p = 0,005 ), ενώ στα πέντε χρόνια από το κάταγμα η ίδια παράμετρος έχει οριακή διαφορά  ( p = 0,048 ) με αυτήν . Οι ασθενείς με διατροχαντήριο κάταγμα στην περιοχή έχουν 2,04 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν σε σχέση με ασθενείς που υπέστησαν υποκεφαλικό κάταγμα στην περιοχή του ισχίου (p= 0,005) δέκα χρόνια μετά την πτώση τους. Συγκριτικά οι ασθενείς με κάταγμα ισχίου, ηλικίας άνω των 80 χρόνων έχουν 9,1 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν στην 10 – ετία από ασθενείς  ηλικίας  60 – 69 χρόνων (p = 0,00005) και σαφώς οι άνδρες είναι αυτοί που πεθαίνουν συχνότερα με 1,76 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα (p = 0,043) . Oι παράμετροι παραμονή πρίν και μετά την επέμβαση δεν επηρέασαν την επιβίωση των ασθενών μας ούτε στα δέκα χρόνια μετά την αντιμετώπιση τους.

LOGISTIC REGRESSION-ΤΕΛΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ

Οι παράγοντες που ενέχονται στην προοδευτική αύξηση του ρυθμού των καταγμάτων του ισχίου με την πρόοδο της ηλικίας συνήθως οφείλονται στην μείωση της οστικής πυκνότητας, στην συχνότητα των πτώσεων, στην ατροφία των προστατευτικών ιστών και στην εξασθένιση των προστατευτικών αντανακλαστικών, αλλά και στην διαφοροποίηση της διατροφής και της φυσικής δραστηριότητας.

Τα