Τραυματικό εξάρθρημα επιγονατίδος
Τα προβλήματα που προέρχονται από την επιγονατιδομηριαία άρθρωση είναι αρκετά συχνά και σύμφωνα με πολλούς ερευνητές φθάνουν στο 30% των νεαρών αθλητών. Πολλά παιδιά και νεαροί ενήλικες έρχονται στο ιατρείο για προβλήματα που αφορούν στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση και μπορούν να πηγάζουν από τραυματισμό ή και όχι.
Το Εξάρθρημα της επιγονατίδας αποτελεί μια κλινική οντότητα όπου ένας τραυματισμός προκαλεί ρήξη σε φυσιολογικούς ιστούς που σταθεροποιούν την επιγονατίδα μέσα στην μηριαία τροχιλία.
Οι πρόσφατες γνώσεις στην εμβιομηχανική της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης (Ε.Μ) και οι νεότερες διαγνωστικές τεχνικές, μας έχουν βοηθήσει στην ορθότερη διάγνωση των ως άνω βλαβών. Η θεραπεία τους έχει διαφοροποιηθεί, συγκριτικά με το παρελθόν και αρκετές αρθροσκοπικές τεχνικές έχουν αναπτυχθεί.
Στην ενότητα αυτή θα παρουσιάσω μια αρθροσκοπική τεχνική την οποία εφαρμόζω στο τραυματικό εξάρθρημα της επιγονατίδας, τόσο στο πρώτο τραυματικό με ύπαρξη ελεύθερου χόνδρινου τεμαχίου, όσο και στο 20 ή και μετά από αυτό εξάρθρημα και στην οποία πραγματοποιούμε αναδίπλωση των έσω καθεκτικών συνδέσμων της επιγονατίδας, με τρία έως πέντε ράμματα τύπου Fiberwire no.2.
Στη περίπτωση ενός υποτροπιάζοντος εξαρθήματος, με χόνδρινες βλάβες, αίσθημα αστάθειας και με ανεπάρκεια των έσω καθεκτικών συνδέσμων, θεωρούμε ότι η ανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL) είναι το επόμενο βήμα στην χειρουργική πρακτική, ενώ σε πλέον επιβαρυμένες περιπτώσεις στην χειρουργική μας περιλαμβάνονται πιο βαρείες επεμβάσεις, όχι στα μαλακά μόρια αλλά στις οστικές δομές. Επομένως θεωρώ δόκιμο ή αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών και εφόσον υπάρχουν προϋποθέσεις και ενδείξεις, να γίνονται εξαρχής και με την προτεινόμενη αρθροσκοπική τεχνική, οπότε οι υπάρχουσες βλάβες να μην εξελίσσονται σε βαρύτερες καταστάσεις που η αντιμετώπισή τους γίνεται σαφώς δυσκολότερα, με παραμένοντα προβλήματα για την άρθρωση του γόνατος. Από τα μέχρι τώρα αποτελέσματά μας, υπάρχει πλήρης επανένταξη των ασθενών και αθλητών στο επίπεδο προ του τραυματισμού.
Αυτό που θα πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας, είτε είμαστε γονείς, είτε ασθενείς, είτε γιατροί είναι ότι η παθολογία που αφορά στην επιγονατίδα αποτελεί ένα πολυπαραγοντικό πρόβλημα και σχετίζεται τόσο με την ανατομία όσο και με την εμβιομηχανική της άρθρωσης. Γενικά αυτό που θα πρέπει να συγκρατήσουμε σαν γνώση είναι ότι η επιγονατίδα αρθρώνεται, δηλαδή έρχεται σε επαφή, με την μηριαία τροχιλία του περιφερικού άκρου του μηριαίου οστού. Το πάχος του χόνδρου της επιγονατίδας φθάνει τα 5 χιλιοστά και είναι ο παχύτερος στο σώμα μας. Το βάθος της μηριαίας τροχιλίας και η προς τα έξω ανύψωση αυτής, αποτελούν αντιστάσεις –στατικές- στην προς τα έξω εκτροπή της επιγονατίδας. Όμως εκτός της ανατομίας υπάρχουν δυναμικοί και παθητικοί σταθεροποιητές της επιγονατίδας και που αφορούν σε μαλακά στοιχεία. Οι δυναμικοί σταθεροποιητές αφορούν :
- Στον τένοντα του τετρακεφάλου μυός και στον επιγονατιδικό τένοντα, που δημιουργούν δυνάμεις που μεταφέρουν την επιγονατίδα προς τα έξω και
- Έσω πλατύ λοξό μυ (vastus medialis obliquus), που ασκεί δυνάμεις αντίθετα.
Οι παθητικοί σταθεροποιητές της επιγονατίδας αφορούν:
- Στους έξω καθεκτικούς συνδέσμους και
- Στους έσω καθεκτικούς συνδέσμους της επιγονατίδας.
Τελευταία ιδιαίτερη σημασία κατέχει μια διακριτή δομή, ο εξωαρθρικός έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος (MPFL, medial patellofemoral ligament), που προμηθεύει σε ποσοστό περί το 53% της αντίστασης ώστε να μην μετακινηθεί η επιγονατίδα προς τα έξω και να επέλθει το εξάρθρημα και αποτελεί το κύριο συνδεσμικό φρένο στην προς τα έξω μετακίνηση αυτής. Περιφερικότερα του βρίσκεται ο έσω επιγονατιδοκνημιαίος σύνδεσμος (medial patellotibial ligament), ενώ πιο πάνω από αυτόν βρίσκεται ο έσω λοξός πλατύς μυς (vastus medialis obliquus) που φυσιολογικά τον καλύπτει.
Τα επιγονατιδομηριαία προβλήματα αφορούν συχνότερα στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες.
Πολλές φορές το ιστορικό της βλάβης είναι ασαφές, ιδιαίτερα αν η επιγονατίδα αναταχθεί αυτόματα και γρήγορα. Η επίπτωση ενός νέου εξαρθρήματος επιγονατίδας είναι σε 5,8 ανά 100.000 άτομα και αυξάνει σε 29 ανά 100.00 άτομα στην ηλικία από 10 έως και 17 χρόνων. Υπάρχει ένα ποσοστό 15% έως 44% πιθανότητα νέου εξαρθρήματος, εφόσον η αντιμετώπιση είναι συντηρητική. Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι το 55% των ασθενών αποτυγχάνει να επιστρέψει σε αθλητική δραστηριότητα μετά από ένα πρώτο τραυματικό εξάρθρημα επιγονατίδας.
Ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου για νέο εξάρθρημα είναι η ύπαρξη ιστορικού προϋπάρχοντος εξαρθρήματος.
Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου είναι η ύπαρξη ασθενούς θηλυκού γένους και ηλικίας μικρότερης των 18 χρόνων.
Για την θεραπεία του οξέος τραυματικού εξαρθήματος της επιγονατίδας λέγονται πολλά και ενδιαφέροντα στην σύγχρονο βιβλιογραφία. Ακόμη και σήμερα έχει θέση η συντηρητική αντιμετώπιση, όμως με σημαντικές διαφωνίες στις διάφορες μελέτες.
Η αρθροσκοπική χειρουργική στο τραυματικό εξάρθρημα της επιγονατίδας, έχει πλέον θέση στην αντιμετώπιση, όμως αν και τα αποτελέσματα είναι πολλά υποσχόμενα, ακόμη δεν υπάρχουν μεγάλες σειρές και αποτελέσματα πέραν των 7-8 χρόνων. Στην τεχνική που ακολουθούμε τα αποτελέσματά μας αφορούν σε 40 περίπου ασθενείς και σε βάθος 9-10 χρόνων συνεχούς παρακολούθησης (follow-up).
Σε όλα αυτά τα χρόνια δεν είχαμε καμιά περίπτωση νέου εξαρθρήματος και όλοι οι ασθενείς επέστρεψαν στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητας μετά τους 3-4 μήνες από την επέμβαση. Οι ασθενείς μας αφορούσαν σε 24 κορίτσια και 16 αγόρια, ενώ ο μέσος όρος ηλικίας ήταν < 17 χρόνων. Επίσης οι 27 των ασθενών παρουσίαζαν ελεύθερο χόνδρινο τεμάχιο μέσα στο γόνατο και στον έλεγχο με μαγνητική τομογραφία υπήρχε ρήξη των έσω καθεκτικών συνδέσμων από την έκφυσή τους από την επιγονατίδα.
Ο νεαρός ασθενής προσέρχεται, στο ιατρείο, παρουσιάζοντας:
- Χωλότητα στην βάδιση και υποβοηθιέται από βακτηρίες ή από άλλο άτομο,
- Υπάρχει έντονος περιορισμός στη κίνηση του γόνατος,
- Υπάρχει αίμαρθρος και συνήθως αυτός είναι 3ου βαθμού,
- Υπάρχει ευαισθησία στην έσω πλευρά της επιγονατίδας και
- Αίσθημα φόβου στην μετακίνηση της επιγονατίδας προς τα έξω.
- Υπάρχει συνδεσμική σταθερότητα στο γόνατο και συνήθως δεν υπάρχει σημειολογία για παθολογία από μηνίσκους ή και χιαστούς συνδέσμους.
Μετά την κλινική εκτίμηση και τον απαραίτητο ακτινολογικό έλεγχο ( κλασσικές ακτινογραφίες και μαγνητική τομογραφία), προχωρούμε σε αρθροσκόπηση και αρθροσκοπική χειρουργική. Από τον έλεγχο των μαγνητικών τομογραφιών των ασθενών μας, σε ασθενείς με εξάρθρημα επιγονατίδας, βλέπουμε συνήθως: σημαντικό αίμαρθρο, ρήξη στους έσω καθεκτικούς συνδέσμους, οστικό οίδημα στην έσω πλευρά της επιγονατίδας και στον έξω μηριαίο κόνδυλο, ενώ συχνά υπάρχει και ελεύθερο χόνδρινο τεμάχιο.
Θα παρουσιάσουμε την τεχνική με εικόνες ώστε να γίνει πιο κατανοητή.
Χειρουργική Τεχνική
Η όλη χειρουργική διαδικασία είναι αρθροσκοπική. Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση στο χειρουργικό τραπέζι, η διαδικασία γίνεται με γενική αναισθησία και τοποθετούμε στον μηρό ίσχαιμο περίδεση χωρίς όμως να φουσκώνουμε τον αεροθάλαμο.
Ξεκινούμε την αρθροσκοπική χειρουργική μας με δημιουργία αρχικά της εξωτερικής πόρτας μας και στην συνέχεια την εσωτερική με την βοήθεια μιας βελόνας.
Πραγματοποιούμε την διαγνωστική αρθροσκόπηση στο γόνατο, με σκοπό ανεύρεσης της όλης παθολογίας, δηλαδή την ύπαρξη ελεύθερου χόνδρινου τεμαχίου(εικόνα 1 & 2).
Εικ.1 
Εικ.2
ρήξη των έσω καθεκτικών συνδέσμων (εικόνα 3),
εικ.3
έλεγχος του προσθίου χιαστού συνδέσμου (εικόνα 4α & 4β)
εικ.4α 
εικ.4β
των μηνίσκων (εικόνα 5,6 & 7)
εικ.5
εικ.6
εικ.7
και των χόνδρινων επιφανειών της άρθρωσης του γόνατος.(εικόνα 8 & 9)
εικ.8 
εικ.9
Περνάμε ένα ράμμα Fiberwire no.2, ή PDS no. 2, διαμέσου μιας βελόνας, στην περιοχή του περιοστέου της έσω επιφάνειας της επιγονατίδας, μέσα στην άρθρωση (εικόνα 10α & 10β).
εικ.10α 
εικ.10β
Στο σημείο εισόδου της βελόνας κάνουμε μια διάνοιξη του υποδορίου για 3-4 εκατοστά και τοποθετούμε ένα ράμμα δίκην loop με μια βελόνα επισκληριδίου και πάλι στην άρθρωση (εικόνα 11α & 11β).
εικ.11α
εικ.11β
Με μια συλληπτική λαβίδα που φέρουμε μέσα από το loop τραβάμε το πρώτο ράμμα από την άρθρωση (εικόνα 12 & 13).
εικ.12 
εικ.13
Στη συνέχεια τραβώντας το loop μεταφέρουμε και πάλι το ράμμα μέσα στην άρθρωση αρχικά και στο σημείο εισόδου του στην συνέχεια, δηλαδή στην περιοχή του περιοστέου της επιγονατίδας (εικόνα 14 ,15 & 16)
εικ.14
εικ.15
εικ.16
δημιουργώντας την αναδίπλωση των καθεκτικών συνδέσμων που θέλουμε. Την ίδια διαδικασία επαναλαμβάνουμε 3 έως πέντε φορές, ανάλογα το πρόβλημα (εικόνα 17,18 & 19).
εικ.17
εικ.18
εικ.19
Κάνουμε τους απαραίτητους κόμπους στα ράμματα, ώστε να έρθει η επιγονατίδα σε φυσιολογική «επαφή» με την μηριαία τροχιλία (εικόνα 20).
εικ.20
Τοποθετούμε μια κάλτσα στο σκέλος και μια ειδική επιγονατίδα με ένα «μισοφέγγαρο» από την έξω πλευρά της, ώστε να την σπρώχνει προς τα έσω, προσφέροντας ενίσχυση στα ράμματα που βάλαμε (εικόνα 21).
εικ.21
Αποφεύγουμε την κάμψη του γόνατος για μια εβδομάδα και για τις επόμενες 3 εβδομάδες η κάμψη περιορίζεται μέχρι τις 60 μοίρες. Προοδευτική αύξηση στην κίνηση γίνεται μετά την 4η εβδομάδα, η φόρτιση όμως του σκέλους γίνεται από την 1η ημέρα. Όταν ο πόνος σχετικά υποχωρήσει, ιδιαίτερα στους μικρούς μας ασθενείς, αρχίζουμε την ισομετρική ενδυνάμωση του τετρακεφάλου μυός.
Ο πιθανότερος χρόνος αποθεραπείας είναι διάστημα 3-4 μηνών.
Δεν κάνουμε ποτέ διατομή των έξωκαθεκτικών συνδέσμων στις πρόσφατες περιπτώσεις εξαρθρημάτων της επιγονατίδας.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Γενικά η αρθροσκοπική τεχνική που αναφέρουμε είναι σχετικά απλή και χωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές, με προϋπόθεση βέβαια να υπάρχει εμπειρία στην αρθροσκοπική χειρουργική και ο απαραίτητος εξοπλισμός. Βέβαια ένα πρόβλημα που πρέπει να υπάρχει στην σκέψη του χειρουργού είναι ότι πριν μπούμε στην άρθρωση δεν έχουμε την δυνατότητα να ξέρουμε την ποιότητα των μαλακών έσω στοιχείων που θα αναδιπλώσουμε ώστε να μην εξαρθρώνεται προς τα έξω η επιγονατίδα, πρόβλημα που συνήθως έχουμε στα υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα και σε μεγαλύτερες ηλικίες ασθενών. Θα πρέπει λοιπόν να είμαστε σε θέση, σε αυτήν την περίπτωση, να προβούμε σε ανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL).
Ένα από τα προβλήματα που υπάρχουν είναι η ανεπαρκής ή και η υπερβολική αναδίπλωση των έσω καθεκτικών συνδέσμων.
Είναι σημαντικό για το καλό αποτέλεσμα, η τεχνική γνώση εκτέλεσης κόμπων με ασφάλεια, ώστε να μην έχουμε χαλάρωση τους.
Μια από τις επιπλοκές είναι η παρουσία αιμάρθρου στο γόνατο, που μπορεί να χρειασθεί εκκενωτική παρακέντηση. Επίσης στις πρώτες ημέρες μετά το χειρουργείο και ιδιαίτερα σε νεαρούς ασθενείς και ιδιαίτερα σε γυναίκες, υπάρχει δυσκολία στην ανοχή της κάλτσας του ριζομηρίου που τοποθετούμε στους ασθενείς μας και στην ασκούμενη πίεση από τον ειδικό νάρθηκα που τοποθετούμε άμεσα μετεγχειρητικά, ώστε να ασκείται μια σταθερή τάση προς την επιγονατίδα από την εξωτερική πλευρά του γόνατος.
Είναι σημαντικό η ανωτέρω τεχνική να εφαρμόζεται στις περιπτώσεις με ήπια κλίση προς τα έξω της επιγονατίδας και στα πρόσφατα εξαρθρήματα αυτής σε ασθενείς που δεν έχουν δυσπλασίες στην μηριαία τροχιλία.
Τελειώνοντας πρέπει να αναφέρουμε την απαραίτητη συνεργασία του ασθενή με τον χειρουργό του και την καθοδηγούμενη φυσικοθεραπευτική αγωγή, ώστε μετά από τον 3ο-4ο μήνα ο ασθενής να μην αισθάνεται αστάθεια και προκαταβολικό φόβο ότι η επιγονατίδα του θα βγει προς τα έξω και να επανέλθει στη φυσιολογική του καθημερινή δραστηριότητα και στον 5ο μήνα και σε πλήρη αθλητική δράση χωρίς πρόβλημα. Επίσης θα πρέπει να σημειώσω την βοήθεια που έχουμε στα αποτελέσματα μας και ιδιαίτερα το τελευταίο έτος από ειδικό συνεργάτη μας στο κεφάλαιο «επανένταξης» του ασθενούς μας και που σε αρκετές των περιπτώσεων είναι και αθλητής με εκπαίδευση της βάδισης του, της ισορροπίας του, της προοδευτικής του ενδυνάμωσης και επανεκπαίδευση στον τρόπο τρεξίματος και επιδεξιότητας του σε ειδικές ασκήσεις, με σκοπό την πληρέστερη και ασφαλέστερη ένταξη του.
Να σημειώσω ότι στο κεφάλαιο με τα διάφορα videos υπάρχει ταινία όπου παρουσιάζονται τα ανωτέρω τεχνικά θέματα και εικόνες αναλυτικότερα και με στόχο την ενημέρωση όσων ενδιαφέρονται περισσότερο.
Σας ευχαριστώ εκ των προτέρων για την επιλογή σας να διαβάσετε όλη αυτήν την ενότητα που αφορά στην επιγονατίδα και είναι ευχαρίστησή και ικανοποίησή μου αυτή η επιλογή σας.
|
. |