Συρραφή μηνίσκου – Επιπλοκές Μηνισκεκτομής

Οι μηνίσκοι από τις σημαντικότερες δομές του γόνατος, είναι δύο ινοχόνδρινοι δισκοειδείς σχηματισμοί, σε σχήμα “μισοφέγγαρου” με πρόσφυση στο άνω άκρο του οστού της κνήμης, ευρισκόμενοι μεταξύ των αρθρικών επιφανειών μηριαίου και κνημιαίου οστών. Παίζουν ρόλο στην απορρόφηση των κραδασμών και στην σταθερότητα του γόνατος, προσφέροντας μηχανική υποστήριξη στο γόνατο, προστατεύουν και συμβάλλουν στην θρέψη των χόνδρινων επιφανειών της άρθρωσης, λιπαίνουν την άρθρωση, εξασφαλίζοντας ομαλή και αθόρυβο κίνηση στην άρθρωση.

Οι μηνίσκοι τροφοδοτούνται από ένα πλούσιο περιφερικό τριχοειδικό πλέγμα αγγείων που αποτελεί ένα “παραπόταμο” των έσω και έξω γονατιαίων αρτηριών και γνωρίζουμε ότι μόνο το 10%-30% της περιφέρειας τους λαμβάνει επαρκή αγγείωση. Το πρόσθιο αλλά και το οπίσθιο κέρας των μηνίσκων είναι περιοχές με πλούσια αγγείωση και με πληθώρα νευρικών απολήξεων.

Τους μηνίσκους, με βάση την αγγείωσή τους, τους χωρίζουμε σε τρεις ζώνες, από την περιφέρεια προς το μέσον του γόνατος και τις ορίζουμε ως red-red zone, red-white zone και white-white zone. Οι δύο πρώτες ζώνες βρίσκονται στο περιφερικό και παχύτερο τμήμα των μηνίσκων, πλάτους 4-5 χιλιοστών. Ρήξη μηνίσκου στην πρώτη ζώνη λόγω της αυξημένης αγγείωσής της, έχει την μεγαλύτερη πιθανότητα επούλωσης της, μετά από αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση ή συντηρητικά, εφόσον είναι μικρή. Η red-white zone μπορεί επίσης να επουλωθεί, συντηρητικά ή χειρουργικά και σε συνδυασμό με την χρήση PRPs, ενώ σε ρήξεις στην τρίτη ζώνη, λόγω της ασθενικής δυνατότητας επούλωσης, η πρόγνωση είναι χειρότερη και θέση έχει μόνο η μερική μηνισκεκτομή, με πτωχά μακροπρόθεσμα αποτελέσμα, λόγω της αφαίρεσης τμήματος του μηνίσκου.

Κατά την διάρκεια της ζωής, οι μηνίσκοι είναι δυνατόν να υποστούν ρήξεις λόγω τραυματισμού, σε αθλητική ή άλλου είδους δραστηριότητα π.χ πτώσεις, αλλά και εκφυλιστικές λόγω φθοράς, ηλικίας, κλπ, προκαλώντας πόνο, οίδημα στο γόνατο «ύδραρθρο» και χωλότητα στην βάδιση.

Όλων των τύπων οι μηνισκικές ρήξεις, αλλάζουν την φυσιολογική κινηματική του γόνατος, αυξάνουν σημαντικά τις δυνάμεις επαφής των αρθρικών επιφανειών και τελικά καταλήγουν στην εκφύλιση της άρθρωσης,

Οι ρήξεις στην περιφερική – αγγειούμενη ζώνη, έχουν την μεγαλύτερη ικανότητα επούλωσης, ρήξεις στην ενδιάμεση ζώνη επουλώνονται δυσκολότερα, αλλά με τις τρέχουσες βιολογικές μεθόδους, όπως έγχυση βλαστοκυττάρων, αιμοπεταλίων κ.α. είναι δυνατή η επούλωση του μηνισκικού ιστού, ενώ ρήξεις στην κεντρική ζώνη έχουν την χειρότερη πρόγνωση, εφόσον αποτολμήσουμε την συρραφή του και στις περιπτώσεις αυτές η μερική μηνισκεκτομή, δυστυχώς είναι μονόδρομος.

Ο Δρ. Ανδρέας Καραγιάννης, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, διαθέτει πολυετή εμπειρία στην αρθροσκοπική αντιμετώπιση παθήσεων του μηνίσκου, εφαρμόζοντας τις πιο σύγχρονες και εξατομικευμένες μεθόδους θεραπείας.

Αν αντιμετωπίζετε πόνο στο γόνατο ή υποψία ρήξης μηνίσκου, επικοινωνήστε μαζί μας σήμερα και κάντε το πρώτο βήμα για ασφαλή αποκατάσταση και επιστροφή στη δραστήρια καθημερινότητά σας.

Συρραφή μηνίσκου και μηνισκεκτομή

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες που η γνώση για την λειτουργία των μηνίσκων είναι πληρέστερη, η προσπάθεια επιδιόρθωσης μιας μηνισκικής ρήξης, με συρραφή της ρήξης είναι συχνότερη συγκριτικά με το παρελθόν, με μονόδρομο για τους περισσότερους ορθοπαιδικούς χειρουργούς την προσπάθεια συρραφής των ρήξεων, ιδιαίτερα στις μικρότερες των ηλικιών και αποτελώντας το gold standard στην αρθροσκοπική χειρουργική. . Είναι απαραίτητη η προστασία των μηνίσκων, ώστε να αποφευχθούν προβλήματα στις χόνδρινες επιφάνειες του γόνατος και να εμποδισθεί η δημιουργία αρθρίτιδας αλλά επιπλέον να παραμείνει η σταθερότητα και η ιδιοδεκτικότητα του γόνατος, ιδιαίτερα όσον αφορά σε νέους και δραστήριους ασθενείς ή σε αθλητές. Η πρόσφατη βιβλιογραφία μας προτρέπει στην συρραφή και διάσωση του μηνίσκου “save the meniscus” , ενώ η αρθροσκοπική συρραφή του μηνίσκου, δηλαδή η χειρουργική διαδικασία αποκατάστασης σχισμένων τμημάτων ενός μηνίσκου, αποτελεί μια ασφαλή, αποτελεσματική και ελάχιστα επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης μιας ρήξης μηνίσκου.

Η μηνισκεκτομή, μερική ή υφολική, μια από τις συνηθέστερες χειρουργικές επεμβάσεις στις ημέρες μας, αποτελεί την αφαίρεση μέρους, μικρού ή μεγαλύτερου τμήματος ή και σχεδόν όλου του μηνίσκου και συγκεκριμένα μόνο του τμήματος που έχει υποστεί ρήξη και η ομαλοποίηση και διατήρηση του σταθερού τμήματος του μηνίσκου, προσφέροντας ανακούφιση από τον πόνο και βελτιώνοντας την λειτουργία του γόνατος. Βέβαια σχετίζεται με κίνδυνο ακόμη και 7πλάσιο ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας, ανάλογα με το μέγεθος, την θέση, την κατάσταση του υπόλοιπου μηνισκικού ιστού, εάν αφορά σε μηνισκεκτομή του έξω ή του έσω μηνίσκου, αλλά και τις συνοδές επιπλέον βλάβες του γόνατος.

Ενδείξεις για συρραφή μηνίσκου:

Ασθενείς με ρήξεις σε αγγειούμενη ζώνη, δηλαδή στην περιφερική και στην ενδιάμεση (red-red, red-white) και ιδιαίτερα με συνοδό ρήξη του προσθίου ή και του οπισθίου χιαστού συνδέσμων.

Ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 40 ετών, όμως στις ημέρες μας, η τάση είναι να ράβουμε ρήξεις μηνίσκων και σε αρκετά μεγαλύτερες ηλικίες.

Σε ασθενείς με συνοδό χόνδρινη βλάβη που χρήζει επιδιόρθωσης, ιδιαίτερα σε φορτιζόμενη επιφάνεια.

Σε ασθενείς που χρήζουν διορθωτικής οστεοτομίας στην περιοχή του γόνατος.

Σε ασθενείς που παρουσιάζουν αστάθεια στο γόνατο, χωρίς ρήξη προσθίου ή οπισθίου χιαστού συνδέσμου, που παρουσιάζουν άλγος, με λειτουργική δυσχέρεια, υποτροπές υδράρθρων.

Η επιλογή του “κατάλληλου ασθενούς” και μιας ρήξης μηνίσκου, στην αγγειούμενη περιοχή, θα μας οδηγήσουν στο ποθούμενο αποτέλεσμα. Είναι σημαντικό ο ασθενής μας να συμμορφωθεί στο ιδιαίτερο και απαιτητικό πρόγραμμα της αποθεραπείας του, διάρκειας 3-4 μηνών, με το αρχικό διάστημα των 6-8 εβδομάδων να μην φορτίζει πλήρως το σκέλος του και με στόχο στους 4-6 μήνες να έχει επανέλθει στην πρότερη κατάστασή του.

Τεχνικές συρραφής μηνίσκου

Η χρήση διαφόρων τεχνικών και συσκευών για την συρραφή και την ΔΙΑΣΩΣΗ ενός μηνίσκου, έχει βοηθηθεί τα μέγιστα από την σύγχρονη τεχνολογία στις ημέρες μας. Ο τεχνικός αρθροσκοπικός εξοπλισμός, η εξειδίκευση και η εμπειρία του Ορθοπαιδικού χειρουργού, έχουν σαν αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση των προβλημάτων και των αποτυχιών μετά από αυτού του είδους τις επεμβάσεις, με στόχο την αποφυγή νέας επανεπέμβασης, σε σύντομο χρονικό διάστημα και χωρίς νέο τραυματισμό, ώστε να γίνει η αφαίρεση του σταθεροποιητή του μηνίσκου και να μετατραπεί η επέμβαση σε μερική μηνισκεκτομή. Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί και το κόστος των υλικών συρραφής των μηνίσκων, που αυξάνουν το συνολικό κόστος μιας επέμβασης συρραφής μηνίσκου.

Οι συνήθεις τεχνικές συρραφής είναι :

All-inside τεχνική
Outside-in τεχνική
Inside-out τεχνική

με περιπτώσεις που συνδυάζουμε όλες τις ανωτέρω τεχνικές, ανάλογα την πολυπλοκότητα και το μέγεθος μιας ρήξης και την οποία αναφέρεται σαν υβρίδιο.

Όλες οι τεχνικές μας βοηθούν και με την κάθε μια να παίρνει την θέση της, ώστε να δημιουργηθεί σταθερότητα μεταξύ των μηνισκικών τεμαχιδίων και διατήρηση του όσου περισσότερου τμήματος του μηνίσκου, του τόσο απαραίτητου για την λειτουργία του γόνατος.

Στις ημέρες μας η τάση για συρραφή μηνίσκου έχει μεγαλώσει “save the meniscus”, οι ενδείξεις συρραφής έχουν διευθυνθεί και με στόχο την επούλωση του μηνισκικού ιστού και το βέλτιστο του κλινικού αποτελέσματος του εκάστοτε ασθενούς μας.

Επιπλοκές συρραφής μηνίσκου και μηνισεκτομής

Το ποσοστό επιπλοκών μετά από μια αρθροσκοπική επέμβαση φθάνει σε 0,56% (φλεγμονή του γόνατος ή του χειρουργικού τραύματος, αίμαρθρος, φλεβοθρόμβωση, πόνος εμμένον και οίδημα, δυσκαμψία γονάτου, νευροαγγειακή βλάβη), ενώ το ποσοστό από μια επέμβαση συρραφής μηνίσκου είναι υψηλότερο, φθάνοντας έως 2,4%. Η αύξηση του ποσοστού αυτού, αφορά το υλικό που χρησιμοποιούμε, όπως ράμματα (sutures, fixators), οπότε μπορεί να υποστούν θραύση, μετακίνηση, δημιουργία φλεγμονώδους αντίδρασης στο γόνατο, προεξοχή του υλικού και δημιουργία χόνδρινης βλάβης στο γόνατο.

Εάν εδώ προστεθεί και το κόστος των υλικών, αλλά και την πιθανή επανεπέμβαση για διόρθωση, τότε το πρόβλημα “εκτοξεύεται”. Τα τελευταία χρόνια με τις σύγχρονες τεχνικές και τα νέας γενεάς υλικά, χαμηλού προφίλ, περιορίζεται στο ελάχιστο η πιθανή χόνδρινη βλάβη. Άλλες επιπλοκές που σχετίζονται με την συρραφή του μηνίσκου μπορεί να είναι η βλάβη του δαφηνούς νεύρου, στην προσπάθεια συρραφής του έσω μηνίσκου, και η βλάβη του περονιαίου νεύρου σε συρραφή του οπισθίου κέρατος του έξω μηνίσκου.

Οι επιπλοκές μετά από μερική ή υφολική μηνισκεκτομή ανέρχονται στο ίδιο αρχικό ποσοστό όπως στην συρραφή του μηνίσκου (0,56%). Βέβαια οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές της μηνισκεκτομής αυξάνονται κατά πολύ, λόγω φθοράς του χόνδρου ενώ αυξάνεται σημαντικά η εκφύλιση της άρθρωσης, με κλινικές μελέτες να καταλήγουν σε οστεοαρθρίτιδα στην άρθρωση,με μείωση στη σταθερότητα του γόνατος, ακούμε συχνά θορύβους στην άρθρωση, το γόνατο παραμορφώνεται, αλλάζει ο μηχανικός άξονας του σκέλους, ο πόνος και ο ύδραρθρος υποτροπιάζουν, παρουσιάζεται ατροφία των μυών του σκέλους και αίσθημα μπλόκ ή και αστάθειας στην άρθρωση.

Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Το πρόγραμμα αποθεραπείας μετά από συρραφή ή μετά από εκτομή μηνίσκου, έχει διαφορές και μάλιστα σημαντικές. Πριν ο ασθενής υποβληθεί σε συρραφή του μηνίσκου, θα πρέπει να έχει κατανοήσει το πρόγραμμα της αποκατάστασης και να το έχει αποδεχτεί, ώστε το τελικό αποτέλεσμα να έχει μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας.

Επιτρέπουμε την παθητική κίνηση του γόνατος (0 έως 90 μοίρες) για τον πρώτο μήνα,

Η φόρτιση του σκέλους αρχικά είναι μικρή, έως 20 κιλά για τον πρώτο μήνα και προοδευτική επαύξηση στην συνέχεια για 8-10 κιλά ανά εβδομάδα και με χρήση δύο βακτηριών για δύο μήνες και μιας για επιπλέον 8-10 ημέρες., ώστε να μειωθούν οι διατμητικές δυνάμεις και τα φορτία που ασκούνται στην περιφέρεια των μηνίσκων και στο σημείο συρραφής.

Μετά τον πρώτο μήνα ο ασθενής θα γίνει πιο ευέλικτος, τόσο στην δυνατότητα φόρτισης όσο και στο εύρος της κίνησης του γόνατος, ώστε στους δύο μήνες να υπάρχει πλήρες εύρος κίνησης και ικανό μυικό υπόστρωμα στο σκέλος.

Η πλήρης επιστροφή στην καθημερινότητα του ασθενούς μας θα γίνει σε 10-12 εβδομάδες.

Επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα επιτυγχάνεται περί τους 6 μήνες, ενώ στο επαγγελματικό επίπεδο συμμετοχή σε ποδόσφαιρο, μπάσκετ, χάντμπολ θα ανέλθει σε 8-9 μήνες τουλάχιστον.

Ακτινωτή ρήξη έσω μηνίσκου

Φυσιολογικός ΠΧΣ

Έξω μηνίσκος φυσιολογικός

Έξω μηνίσκος και ιγνυακός τένοντας

Ακτινωτή ρήξη (radial rupture) έως την περιφέρεια

Προ εγχειρητική ακτινογραφία

Νεαροποίηση με "ράσπα"

Οριζόντιο ράμμα (all - inside)

Σύγκλειση αρχική της ρήξης

2o ράμμα (all inside) στον μηνίσκο (οριζόντιο)

3ο ράμμα στο κάτω τμήμα του μηνίσκου

Μαγνητική τομογραφία 6 μήνες από την συρραφή

Τελικός έλεγχος της επιδιόρθωσης

Συρραφή Οριζόντιας Ρήξης Έσω Μηνίσκου

Συρραφή Περιφερικής Ρήξης Έσω Μηνίσκου

Προγραμματισμός ραντεβού

Εφόσον έγιναν κατανοητά τα παραπάνω, που προσπάθησα να αναφέρω, με γνώμονα την βιβλιογραφία και την προσωπική μου εμπειρία και υπάρχει προβληματισμός για το γόνατό σας, τότε με ένα απαραίτητο ραντεβού, θα μπορούσε να γίνει μια διεξοδική αξιολόγηση στο πρόβλημά σας και να σας προταθεί η πλέον αρμόζουσα θεραπευτική επιλογή, που σε πολλές των περιπτώσεων είναι η αρθροσκοπική χειρουργική.