Συρραφή Μηνίσκου
Ο σημαντικός ρόλος, κύρια, ενός μηνίσκου είναι η κατανομή φορτίων και η απορρόφηση δυνάμεων που ασκούνται στο γόνατο.
Τις δύο τελευταίες δεκαετίες που η γνώση για την λειτουργία των μηνίσκων είναι πληρέστερη, η προσπάθεια επιδιόρθωσης μιας ρήξης μηνίσκου είναι ιδιαίτερα συχνή. Η προστασία των μηνίσκων είναι απαραίτητη, ώστε να αποφευχθούν προβλήματα στις χόνδρινες επιφάνειες του γόνατος και να εμποδισθεί η δημιουργία αρθρίτιδας, αλλά επιπλέον να παραμείνει η σταθερότητα και η ιδιοδεκτικότητα του γόνατος, πολύ περισσότερο όταν αυτό αφορά νέους και δραστήριους ασθενείς. Η αρθροσκοπική συρραφή μηνίσκου, είναι ασφαλής και αποτελεσματική καθώς και ελάχιστα επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης ρήξης μηνίσκων.
Ενδείξεις :
- Ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 40 χρόνων,
- ασθενείς με ρήξεις σε αγγειούμενη ζώνη και ιδιαίτερα με συνοδό ρήξη του προσθίου (ή του οπισθίου) χιαστού συνδέσμου,
- ασθενείς με συνοδό χόνδρινη βλάβη, που χρήζει επιδιόρθωσης,
- ασθενείς που χρήζουν διορθωτικής οστεοτομίας στην περιοχή του γόνατος.
Η βάση στο ποθούμενο αποτέλεσμα είναι η επιλογή του «σωστού» ασθενή , αλλά και της «σωστής ρήξης», δηλαδή το ιδανικό είναι να έχουμε μια ρήξη όσο το δυνατόν πλησιέστερα στην περιφέρεια (red–red zone) και προς τον αρθρικό θύλακο και ακόμα καλύτερα η ρήξη να έχει κάθετη διεύθυνση. Είναι σημαντικό ο ασθενής μας να καταλαβαίνει αυτά που θα του πούμε, να κατανοήσει το πρόβλημα του, να είναι σε θέση να εκπονήσει ένα ιδιαίτερο και απαιτητικό πρόγραμμα αποθεραπείας διάρκειας έως και 3-4 μήνες, να συνειδητοποιήσει τον χρόνο επανόδου στην καθημερινότητά του και με σκοπό σε 4-6 μήνες να επανέλεθει στην πρότερη αθλητική δραστηριότητα του.
Η χρήση διαφόρων τεχνικών και συσκευών για την συρραφή και διάσωση του μηνισκικού ιστού, όποτε είναι δυνατόν, έχει βοηθηθεί τα μέγιστα από την σύγχρονη τεχνολογία στις ημέρες μας. Ο τεχνικός εξοπλισμός που διατίθεται από μέρους του Νοσοκομείου, αλλα και η εξειδίκευση και εμπειρία του Ορθοπαιδικού χειρουργού, έχουν αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών και των αποτυχιών, μετά από αυτού του είδους επεμβάσεις. Επιπλέον είναι απαραίτητο να πετύχουμε τον στόχο, γιατί δεν πρέπει να ξεχνούμε το κόστος των υλικών συρραφής των μηνίσκων και ότι σε περίπτωση αποτυχίας πιθανότατα ο ασθενής θα χρειασθεί να οδηγηθεί και πάλι στο χειρουργείο για να γίνει αφαίρεση του «σταθεροποιητή» του μηνίσκου.
Οι συνήθεις τρόποι και μέσα συρραφής είναι :
Sutures Fixators
Inside-Out 1ης γενεάς
Outside-In 2ης γενεάς (πχ Rapid-Loc,Fast-Fix).
All-Inside
Hybrid Fixation
Δεν θα αναλύσω τις ανωτέρω τεχνικές με λεπτομέρεια, ίσως να μην είναι χρήσιμες γνώσεις για τον αναγνώστη που θέλει μια σφαιρική εικόνα για το θέμα της συρραφής ενός μηνίσκου. Υπάρχουν στην ενότητα «ΜΗΝΙΣΚΟΙ» αρκετές φωτογραφίες, αλλά και βίντεο, που θα είναι χρησιμότερα για τον απλό αναγνώστη. Όλες οι τεχνικές μας βοηθούν και η καθεμία έχει την «θέση» της χρησιμοποιούμενες ανάλογα, με στόχο την δημιουργία μιας σταθερής συρραφής, χωρίς κίνηση στα δύο τμήματα του μηνίσκου, τα οποία είναι και απαραίτητο να ελέγξουμε στο τέλος της επέμβασής μας, με το probe, δηλαδή «το δάκτυλό μας» μέσα στο γόνατο.
Στις ημέρες μας, με την βελτίωση του εξοπλισμού, των χειρουργικών τεχνικών, της εξειδίκευσης αλλά και εξοικείωσης από πλευράς χειρουργού, η τάση για συρραφή και διάσωση του μηνισκικού ιστού έχει μεγαλώσει, έχουν διευρυνθεί οι ενδείξεις για το ποιές συρραφές θα πρέπει να κάνουμε πλέον και σε ποιό χρονικό διάστημα, στοχεύοντας την επούλωση και το βέλτιστο του κλινικού αποτελέσματος για τον ασθενή μας.
Στην χειρουργική μας καθημερινότητα και στην κλινική μας (Α΄ Κλινική Αθλητικών Κακώσεων) δεν κάνουμε χρήση ισχαίμου περίδεσης και tourniquet, ώστε να είμαστε σε θέση να ελέγχουμε την αγγείωση της περιοχής κατά την συρραφή μας και εάν χρήζει βελτίωσης, τότε μπορούμε με μια λεπτή βελόνα να δημιουργήσουμε ένα δίκτυο από μικρές οπές, για να το πετύχουμε, με αποτέλεσμα να δημιουργήσουμε ένα περιβάλλον που να ευννοεί την επούλωση μιας ρήξης. Μία από τις τελευταίες, σύγχρονες, all–inside, all–suture και knotless συσκευές που εφαρμόζουμε στην κλινική μας, είναι η συσκευή Jugger Stitch (της Zimmer Biomet) για την συρραφή κυρίως στο οπίσθιο κέρας, αλλά και στο σώμα των μηνίσκων (έσω και έξω) προσφέροντας ισχυρή συγκράτηση στα μηνισκικά άκρα που συρράπτουμε, χωρίς την χρήση κόμπων και αγκυρών από σκληρότερα υλικά άλλων συσκευών.
Στο μέλλον η προσθήκη των βιολογικών θεραπειών, φαίνεται ότι θα βοηθήσει επιπλέον στο ποθούμενο της επούλωσης του μηνίσκου, με χρήση αυξητικών παραγόντων (PRP, PDGF, GDF-5, PRFM), κολλαγόνου κλπ, δημιουργώντας ένα περιβάλλον επούλωσης πλέον ισχυρότερο και βελτιώνοντας ακόμα περισσότερο το αποτέλεμα της χειρουργικής μας προσέγγισης.
Επιπλοκές :
Από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες αναφέρεται ποσοστό επιπλοκών μετά από αρθροσκοπική επέμβαση να φτάνει σε 0,56%, ενώ το ποσοστό μετά από συρραφή μηνίσκου είναι υψηλότερο έως και σε 2,4%.
Πολλές από τις επιπλοκές αφορούν στο υλικό το οποίο χρησιμοποιούμε (sutures, fixators). Είναι δυνατόν να γίνει θραύση του υλικού, μετακίνησή του και δημιουργία φλεγμονώδους αντίδρασης στο γόνατο, να προβάλει το υλικό προκαλώντας χόνδρινη βλάβη στην γύρω περιοχή. Και εάν εδώ προσθέσουμε και το κόστος του υλικού, αλλά και μιας επανεπέμβασης, σαφώς το πρόβλημα «εκτοξεύεται».
Στα τελευταία χρόνια με τις all-inside τεχνικές και με την χρήση sutures χαμηλού προφίλ, περιορίζεται στο ελάχιστο η χόνδρινη βλάβη.
Άλλες επιπλοκές αφορούν σε βλάβη του σαφηνούς νεύρου, στην προσπάθεια συρραφής του έσω μηνίσκου, ή και βλάβη του περονιαίου νεύρου, σημαντικά όμως σπανιότερη, στην συρραφή του οπισθίου κέρατος του έξω μηνίσκου.
Αποκατάσταση :
Το πρόγραμμα αποκατάστασης θα πρέπει να είναι γνωστό στον ασθενή και να είναι αποδεκτό, πρίν να εισέλθει για χειρουργική αντιμετώπιση. Το πρόγραμμα σε γενικές αρχές περιλαμβάνει:
- Μηροκνημικό κηδεμόνα γόνατος, αρθρωτό, για 4 εβδομάδες,
- Επιτρέπουμε την παθητική κίνηση από 0 έως τις 90 μοίρες για το διάστημα αυτό,
- Η φόρτιση βάρους είναι ελάχιστη, χρησιμοποιούμε 2 βακτηρίες, με την λογική να μειώσουμε τις διατμητικές δυνάμεις που ασκούνται στο σημείο της συρραφής με την φόρτιση του σκέλους,
- Μετά την 4η εβδομάδα τα πράγματα γίνονται πιο ευέλικτα, φορτίζουμε περισσότερο το σκέλος, ενώ αυξάνουμε το εύρος της κίνησης, με στόχο στους δύο μήνες να έχουμε πλήρες εύρος κίνησης, πλήρη φόρτιση, ικανό μυικό υπόστρωμα 4/λου μυός, αλλά και των άλλων μυικών ομάδων του σκέλους,
- Η επιστροφή στην καθημερινότητα γίνεται περίπου στις 10-12 εβδομάδες,
- Επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα γίνεται στους 4-6 μήνες, πάντα εξαρτώμενη και από άλλες συνοδές βλάβες στο γόνατο. Ο στόχος είναι το γόνατο να είναι λειτουργικό, δυνατό μυικά και σταθερό, χωρίς πόνο, ευαισθησία και συμπτωματολογία στην θέση της συρραφής αλλά και ύδραρθρο και να εκτελεί ένα λειτουργικό πρόγραμμα άσκησης, από ειδικό συνεργάτη μας, με σκοπό την πλήρη και ασφαλή ένταξη στο πρότερο αθλητικό του περιβάλλον.
