Τεχνική επανακαθήλωσης οπίσθιας ρίζας έσω μηνίσκου, με διακνημιαία καθήλωση μέσω ενός καναλιού.

Οι ρήξεις στην οπίσθια ρίζα του έσω μηνίσκου, είναι αρκετά συχνές ρήξεις, προκαλούν σημαντικό πόνο και δυσλειτουργία στο γόνατο, ανέρχονται σε ποσοστό 10%-21% του συνόλου των μηνισκικών ρήξεων, αποτελώντας μια «σιωπηλή επιδημία».

Το πρόβλημα που προκύπτει μετά από την ρήξη, είναι ότι ο μηνίσκος προβάλει πέραν του μεσαρθρίου, αλλάζει η εμβιομηχανική του γόνατος, προκαλώντας επαύξηση των φορτίων μεταξύ έσω μηριαίου και κνημιαίου κονδύλων στο έσω μεσάρθριο, με ταυτόχρονη χόνδρινη προστριβή και κατά συνέπεια χόνδρινη καταστροφή. επιταχύνοντας τις εκφυλιστικές αλλαγές στην άρθρωση.

Η μέθοδος εκλογής αυτών των ρήξεων είναι η ανατομική επανακαθήλωση της ρίζας του μηνίσκου, αφού η συντηρητική θεραπεία αλλά και η περιορισμένη ή η αφαίρεση μεγαλύτερου μέρους του μηνισκικού ιστού, καταλήγουν σε πτωχά αποτελέσματα και με τελική έκβαση του ασθενούς σε ολική ή μερική αρθροπλαστική γόνατος, σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την ρήξη.

Η διάγνωση θα ξεκινήσει από την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και από την λεπτομερή κλινική εξέταση του ασθενούς.

Συνήθως οι ασθενείς περιγράφουν έναν αιφνίδιο πόνο στο γόνατο, με ήπιο οίδημα (ύδραρθρο), μετά από μια απότομο στροφική κίνηση του γόνατος, απότομο σταμάτημα σε κατηφόρα ή και μετά από βαθύ κάθισμα στο γόνατο.

Υπάρχει πόνος στο έσω μεσάρθριο, ήπιος ύδραρθρος, περιορισμός στις τελευταίες μοίρες της κάμψης, ο ασθενής μπορεί να ακούει ένας ήχο κατά την βάδιση, η δοκιμασία Appley είναι θετική για παθολογία ρήξης του έσω μηνίσκου, υπάρχει πόνος στην παθητική πλήρη κάμψη και πλήρη έκταση στο γόνατο, η δοκιμασία βλαισότητας-ραιβότητας του σκέλους, με πλήρη έκταση στο γόνατο είναι θετική όταν υπάρχει παρεκτόπιση του μηνίσκου, έσω από το έσω μεσάρθριο, ο ασθενής μπορεί να αναφέρει περιοδικά μπλόκ στο γόνατο, αλλά και αίσθημα αστάθειας κατά περιόδους στην βάδιση.

Θα πρέπει να εκτιμήσουμε τυχόν παρεκκλίσεις στην ευθυγράμμιση του μηχανικού άξονα του σκέλους που πάσχει, πιθανές συνοδευτικές βλάβες αλλά και ύπαρξη οστεοαρθρίτιδας στο γόνατο.

Ασθενείς ηλικίας άνω των 70 χρόνων, με σοβαρή οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο, σε δύο και και στα τρία διαμερίσματα, δεν υποβάλλονται στην συγκεκριμένη επέμβαση, αλλά σε ολική αρθροπλαστική γόνατος. Ασθενείς μικρότερης ηλικίας με σημαντικού βαθμού παρεκκλίσεις του μηχανικού άξονα του σκέλους και με φυσιολογική BMI, αντιμετωπίζονται χειρουργικά με επανακαθήλωση του μηνίσκου, αλλά με ταυτόχρονη οστεοτομία στο μηριαίο ή κνημιαίο οστούν για διόρθωση του άξονα του σκέλους.

Οι ασθενείς προσερχόμενοι στο ιατρείο αναφέρουν τα πιο πάνω συμπτώματα, πολλοί από αυτούς έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με αναλγητικά, εγχύσεις κορτιζόνης και υαλουρονικών ενδοαρθρικά, εγχύσεις αιμοπεταλίων – PRPs, φυσικοθεραπέιας και ακόμα αρθροσκοπήσεων, χωρίς κανένα αποτέλεσμα.

Τον ασθενή τον υποβάλουμε σε ακτινογραφία γονάτων face και σε ορθία στάση, καθώς και σε μαγνητική τομογραφία γονάτου, ενώ ταυτόχρονα θα λάβουμε υπόψιν μας και τον δείκτη μάζας σώματος (body mass index, BMI).

Ιδιαίτερα στην μαγνητική τομογραφία και στις Τ2 ακολουθίες μας είναι εφικτό να δούμε την προς τα έσω παρεκτόπιση του έσω μηνίσκου, πάνω από τα 3 εκατοστά στο επίπεδο του έσω πλαγίου συνδέσμου, το υποχόνδριο οστικό οίδημα του μυελού, αλλά και το “ghost sign”, όπου ξαφνικά στις saggital προβολές έχουμε απώλεια ενός καλά προηγουμένως εμφανιζόμενου μηνίσκου.

Βέβαια η ακριβής διαγνωστική προσέγγιση με την μαγνητική τομογραφία σε μια τέτοιου είδους ρήξη δεν υπερβαίνει σε ακρίβεια το 33%, οπότε σε υποψία της συγκεκριμένης παθολογίας, αφού εκτιμήσουμε όλα τα ανωτέρω θα πρέπει να είμαστε προετοιμασμένοι ώστε να έχουμε τον απαραίτητο εξοπλισμό για την επανακαθήλωση της ρίζας του μηνίσκου, αδιαφορώτας για το αναγραφόμενο συνήθως συμπέρασμα μιας μαγνητικής τομογραφίας που συνήθως αναγράφει σαν αποτέλεσμα «πιθανή ρήξη στο οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου».

Χειρουργική Τεχνική

Ο ασθενής θα τοποθετηθεί σε ύπτια θέση, με πλαϊνά στηρίγματα στο ύψος των ισχίων, ένα μικρό σεντόνι ή αφρολέξ διπλωμένο στο σύστοιχο ισχίο κάτω από την γλουτιαία επιφάνεια του σκέλους που θα επέμβουμε, ώστε περιορίσουμε την εξωτερική του στροφή, ενώ θα θέσουμε και ένα στοπ στο κάτω μέρος του κρεβατιού, ώστε να έχουμε, όταν το χρειασθούμε, το γόνατο σε μια κάμψη περίπου 50 μοιρών, όταν δημιουργούμε το κνημιαίο κανάλι και όταν καθηλώνουμε τα ράμματα, δια του κνημιαίου καναλιού στο button .

Ο ασθενής θα λάβει γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία.

Δεν κάνουμε χρήση ισχαίμου περίδεσης.

Θα χρησιμοποιήσουμε τον συνήθη αρθροσκοπικό μας εξοπλισμό και επιπλέον επίσης, θα κάνουμε χρήση μιας αρθροσκοπικής κάνουλας τύπου PassPοrt, ράμματα ελεύθερα Νο 0, μη-απορροφήσιμα, τύπου FiberWire, ενός διαπεραστή ραμμάτων (self retrieving suture passing device), της ειδικής λαβίδας knee scorpion ώστε να περάσουμε τα ράμματα στην ρίζα του μηνίσκου, ενός ανάστροφου γλυφάνου για να γίνει η διάνοιξη του καναλιού στην κνήμη (flipCutter) και ενός σταθεροποιητή των ραμμάτων που βγάζουμε από το κνημιαίο κανάλι, τύπου button, τιτανίου.

Αφού προετοιμάσουμε το ήδη “μαρκαρισμένο άκρο”, που πρόκειται να επέμβουμε, δημιουργούμε τις δύο αρθροσκοπικές μας πύλες, με κάθετες τομές, παρακείμενα του επιγονατιδικού τένοντα, αρχικά την εξωτερική, στο ύψος του κάτω πόλου της επιγονατίδας και στην συνέχεια την έσω με προσοχή με την χρήση μιας βελόνας (outside-in), ελέγχοντας να είμαστε πάνω από το πρόσθιο κέρας του έσω μηνίσκου. Κάνουμε την αρχική μας “βόλτα” στην άρθρωση του γόνατος, εκτιμούμε τυχόν συνοδές παθολογίες και επικεντρωνόμαστε στην συνέχεια στην οπίσθια ρίζα του έσω μηνίσκου, η οποία αφορά σε μια περιοχή 10 χιλιοστών από την πρόσφυση του μηνίσκου στην κνήμη. Αφαιρούμε τον ουλώδη ιστό και τις συμφύσεις που συνήθως σχηματίζονται μετά από μια ρήξη, κινητοποιούμε τον μηνισκικό ιστό, ενώ σε μεγάλες μετατοπίσεις του μηνίσκου προς τα έσω του έσω μεσαρθρίου διαστήματος, κινητοποιούμε τον μηνίσκο προς τα έξω, με απελευθέρωση των μηνισκοκνημιαίων συνδέσμων από τον οπίσθιο θύλακα.

Στις περισσότερες των περιπτώσεων, λόγω της συνυπάρχουσας αρθροπάθειας και της “στενότητας” του χώρου, με μια βελόνα προχωρούμε σε pie-crusting, δηλαδή με εφαρμογή μιας ήπιας σταθεράς βλαισότητας στο σκέλος, προχωρούμε σε νυγμούς με μια βελόνα (spinal needle) στην περιοχή του έσω πλαγίου συνδέσμου, κεντρικότερα της άρθρωσης, στην μηνισκο-μηριαία περιοχή, βελτιώνοντας την ορατότητα και την πρόσβαση των εργαλείων μας στο οπίσθιο έσω διαμέρισμα.

Εντοπίζουμε την ακριβή θέση που θα πρέπει να επανατοποθετηθεί ο μηνίσκος και με ένα γλύφανο (shaver) ή με ένα κοχλιάριο (curette) και προετοιμάζουμε την οστική κοίτη, αφαιρώντας τον υπερκείμενο χόνδρο έως την αναγνώριση του οστού.

Στο ύψος του κνημιαίου κυρτώματος και περί τα 2 εκατ. προς τα έσω, κάνουμε μια τομή στο δέρμα και μέσω των μαλακών μορίων της περιοχής έως το οστούν. Τοποθετούμε τον ειδικό οδηγό – σκόπευτρο για την ρίζα του μηνίσκου, ή τον οδηγό – σκόπευτρο που χρησιμοποιούμε για την διάνοιξη του κνημιαίου καναλιού στην ανακατασκευή του προσθίου χιαστού συνδέμου, στην άρθρωση, στο οπίσθιο έσω διαμέρισμα, πλησίον του οπισθίου χιαστού συνδέσμου και έσω, σταθεροποιώντας το στον εξωτερικό φλοιό της κνήμης και με μια γωνία 55-60 μοιρών. Η φρέζα που χρησιμοποιούμε αρχικά είναι 2,4mm και στην συνέχεια μεγενθύνουμε το κανάλι με αυλοφόρα φρέζα 4,5 mm, δημιουργώντας ένα κανάλι στην κνήμη. Για να ενταφιάσουμε την άκρη του μηνίσκου στο οστούν ώστε να έχουμε πλεονέκτημα όσον αφορά στην επούλωση, με χρήση της ειδικής φρέζας flipcutter και με ανάστροφη πορεία γίνεται μια διάνοιξη στα τελευταία 5 χιλιοστά του καναλιού, έως 6,5mm. Μπορούμε όμως απλά να “ξύσουμε”, όπως αναφέρθηκε ήδη στο σημείο της εξόδου του καναλιού και να κάνουμε ένα εντύπωμα με ένα μικρό αρθροσκοπικό κοχλιάριο. Περνάμε μέσω του καναλιού της κνήμης με βοήθεια ενός διαπεραστή ραμμάτων ή οδηγού με μάτι, ένα ράμμα ισχυρό με loop που θα μας βοηθήσει να καταβάσουμε τα ράμματα του μηνίσκου στον φλοιό της κνήμης και βγάζουμε το ράμμα από την έσω πύλη, το οποίο όμως το αφήνουμε εκτός της κάνουλας που θα τοποθετήσουμε στην συνέχεια.

Διευρύνουμε την πρόσθια εσωτερική αρθροσκοπική πύλη μας και τοποθετούμε μια κάνουλα (συνήθως τύπου passport), ώστε να γίνεται πιο εύκολη η διαχείρηση των ραμμάτων μας και να μην εισέρχονται μαλακά μόρια μεταξύ αυτών δημιουργώντας μας παρεμβολές μεταξύ των ραμμάτων.

Τοποθετούμε το πρώτο ράμμα 0-FiberWire στην λαβίδα knee scorpion και μέσω της έσω πύλης την εισάγουμε στην άρθρωση και το περνάμε μέσω υγιούς μηνισκικού ιστού και προς το οπίσθιο χείλος του. Βγάζουμε την λαβίδα εκτός άρθρωσης και μέσω της θηλιάς που έχει δημιουργηθεί περνάμε τις δύο άκρες του ράμματος, οπότε τραβώντας τις άκρες η θηλιά εισέρχεται και πάλι στην άρθρωση και δημιουργεί μια πολύ σταθερή στήριξη στον μηνίσκο. Το ίδιο το επαναλαμβάνουμε άλλη μια φορά, διαπερνώντας την άκρη του μηνίσκου πιο έξω από το πρώτο ράμμα. Αυτή η τεχνική με την διπλή κλειδούμενη θηλιά (double locking loop), μας προσφέρει μια πολύ ισχυρή συγκράτηση στην ρίζα του μηνίσκου και συγκριτικά με άλλες τεχνικές.

Περνάμε τα ράμματα του μηνίσκου, με τον διαπεραστή των ραμμάτων, δια του κνημιαίου καναλιού, στον φλοιό του έσω χείλους της κνήμης, εφαρμόζοντας ικανή τάση, ώστε να επιβεβαιώσουμε την θέση του μηνίσκου. Περνάμε τα ράμματα από ένα μεταλλικό button και με το γόνατο σε κάμψη περί τις 30-70 μοίρες ακινητοποιούμε τα ράμματα στο “κουμπί”, ενώ ταυτόχρονα ελέγχουμε την τάση του μηνίσκου και αρθροσκοπικά, οπότε και καταβάζουμε τους απαραίτητους κόμπους ώστε να γίνει η ακινητοποίηση των ραμμάτων στο button.

Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Άμεσα μετεγχειρητικά το σκέλος το βάζουμε σε ανάρροπο θέση και γίνεται χρήση κρυοθεραπείας.

Ο ασθενής αρχίζει άμεσα παθητική κινησιοθεραπεία γονάτου έως τις 90 μοίρες και στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση, προοδευτικά.

Η αφαίρεση των ραμμάτων θα γίνει στις 12-14 ημέρες.

Δεν χρησιμοποιούμε κηδεμόνα γόνατος, αλλά δεν επιτρέπουμε την φόρτιση του σκέλους με βάρος άνω των 15-20 κιλών και την κάμψη του γόνατος πέραν των 90 μοιρών για τις πρώτες 5 εβδομάδες.

Μετά τις 5 εβδομάδες, ανάλογα την εκάστοτε περίπτωση, προχωρούμε σε αύξηση στην επιτρεπόμενη φόρτιση του σκέλους, με στόχο στις 8 εβδομάδες, την πλήρη φόρτιση του σκέλους και την πλήρη επίσης κάμψη και έκταση στο γόνατο.

Δίδουμε στον κάθε ασθενή σαφείς οδηγίες, γραπτές και σε email, για όλη την περίοδο της αποκατάστασης.

Η ενεργητική κάμψη στο γόνατο και η φορτίσεις με κάμψεις πέραν των 80-90 μοιρών, δεν είναι επιτρεπτές για το πρώτο εξάμηνο μετά το χειρουργείο.

Ο ασθενής παρακολουθείται τακτικά για τους επόμενους 18 μήνες περίπου, ενώ στους 6 και στους 18 μήνες υποβάλλεται και σε ακτινολογικό έλεγχο, με ακτινογραφίες σε ορθία στάση και σε μαγνητική τομογραφία.

Εικόνες απο μαγνητική τομογραφία γόνατος

Ύδραρθρος, οστικό οίδημα εσω κνημιαίου κονδύλου, μετακίνηση έσω μηνίσκου προς τα έσω, σημείο "φαντάσματος" έσω μηνίσκου)

Αρθροσκοπικές εικόνες ρήξης και επιδιόρθωσης της βλάβης του μηνισκου

Περίληψη

Τα αποτελέσματα της επανακαθήλωσης της ρίζας του μηνίσκου, σαφώς και υπερτερούν από κάθε άλλη χειρουργική τεχνική.

Η συγκεκριμένη τεχνική επανακαθήλωσης, με την χρήση 2 ραμμάτων fiberwire ή fibertape, με δημιουργία “θηλιάς” σε κάθε ένα από αυτά και η καθήλωση αυτών στον φλοιό της κνήμης με ένα button τιτανίου που σφηνώνει στο κανάλι της κνήμης, λόγω της μικρής προεξοχής του προσθίου άκρου του που του επιτρέπει να παραμένει στον φλοιό της κνήμης, μας προσφέρει μια πολύ σταθερή κατασκευή και άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα.

Η επούλωση του μηνίσκου μειώνει τον ρυθμό της επερχόμενης οστεοαρθρίτιδας, προσφέροντας βιολογική λύση στο πρόβλημα της ρήξης και απομακρύνοντας την ανάγκη για υποβολή του ασθενούς σε ολική ή μερική αρθροπλαστική γονάτου.

Προγραμματισμός ραντεβού

Εφόσον έγιναν κατανοητά τα παραπάνω, που προσπάθησα να αναφέρω, με γνώμονα την βιβλιογραφία και την προσωπική μου εμπειρία και υπάρχει προβληματισμός για τον τραυματισμό σας, τότε με ένα απαραίτητο ραντεβού, θα μπορούσε να γίνει μια διεξοδική αξιολόγηση στο πρόβλημά σας και να σας προταθεί η πλέον αρμόζουσα θεραπευτική επιλογή.