Αρθροσκοπική τεχνική καθήλωσης ρήξης οπίσθιας ρίζας έσω μηνίσκου

Η ρήξη της οπίσθιας ή και της πρόσθιας ρίζας ενός μηνίσκου, έχει σαν αποτέλεσμα ένα σημαντικό πρόβλημα στην λειτουργία του γονάτου και παίζει μεγάλο ρόλο στην εξέλιξη της κατάστασης του γόνατος.

 

Το σημαντικότερο πρόβλημα στην παθολογία αυτή είναι η πλημμελής διάγνωση.

Εμβιομηχανικά η ρήξη της ρίζας του μηνίσκου είναι ταυτόσημη με την ολική  μηνισκεκτομή, οδηγεί σε σοβαρές χόνδρινες βλάβες, σε καταστροφή του γόνατος και στην δημιουργία οστεοαρθροπάθειας στο συγκεκριμένο αρθρικό διαμέρισμα, λόγω της μεγάλης αύξησης των φορτίων στην περιοχή.

Η αποκατάσταση ρήξης της  ρίζας ενός μηνίσκου είναι χειρουργική και μόνο, με στόχο να αποκαταστήσουμε την σταθερότητα του μηνίσκου στο σημείο της ρήξης, οπότε να εξαλειφθούν οι δυνάμεις φόρτισης της περιοχής από την κίνηση του ασταθούς τμήματος του μηνίσκου στην περιοχή αυτή, λόγω της ρήξης. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας, με σοβαρή οστεοαρθροπάθεια γονάτου , δύο ή και των τριών διαμερισμάτων δεν υποβάλλονται σε αυτήν την χειρουργική αντιμετώπιση. Επίσης ασθενείς με μεγάλη παραμόρφωση στον μηχανικό άξονα του σκέλους (ραιβότητα, βλαισότητα), με μέτριου βαθμού οστεοαρθρίτιδα αντιμετωπίζονται χειρουργικά με ταυτόχρονη όμως αποκατάσταση του άξονα του σκέλους (κλειστή ή ανοικτή οστεοτομία κνήμης ή και μηριαίου οστού).

Η συχνότητα της συγκεκριμένης βλάβης ανέρχεται σε ποσοστό έως και 21% από όλα τα χειρουργεία που αφορούν σε παθολογία μηνίσκων,

Οι ασθενείς προσέρχονται στο ιατρείο με επώδυνο γόνατο, ήπιο ύδραρθρο, χωλότητα στην βάδιση, περιορισμό στην κίνηση, ευαισθησία στο έσω μεσάρθριο διάστημα, χωρίς βελτίωση με αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη. Αρκετοί των ασθενών ήδη έχουν υποβληθεί ήδη σε εγχύσεις ενδοαρθρικές, με κορτιζόνη, υαλουρονικά ή και αιμοπετάλια, χωρίς αποτέλεσμα.  Συνήθως οι περισσότεροι των ασθενών προσέρχονται με παραμένουσα επώδυνο συμπτωματολογία και ενώ έχουν υποβληθεί και σε φυσικοθεραπευτική αγωγή.

Ο ασθενής, μετά τον κλινικό του έλεγχο,  θα πρέπει να υποβληθεί σε απεικονιστικό έλεγχο, με ακτινογραφία γονάτων (face σε όρθια θέση, ακτινογραφία πλάγια σε ύπτια θέση), καθώς και σε μαγνητική τομογραφία γονάτου. Στην μαγνητική τομογραφία υπάρχουν κάποια σταθερά απεικονιστικά ευρήματα, όπως ο μηνίσκος φάντασμα (“ghost sign”), η μετακίνηση  του μηνίσκου προς τα έσω, πάνω από 3 χιλιοστά, στο επίπεδο του έσω πλαγίου συνδέσμου. Υπάρχει στις περισσότερες περιπτώσεις κύστη τύπου Baker’s, αλλά και οστικό οίδημα στην περιοχή.

Η εμπειρία και η έστω μικρή υποψία από την πλευρά του ορθροπαιδικού χειρουργού, θα πρέπει να τον στρέψουν στην πιθανή συγκεκριμένη παθολογία και ο χειρουργός να οργανώσει την χειρουργική διαδικασία, γιατί θα πρέπει να υπάρχουν συγκεκριμένα εργαλεία και υλικά για την αντιμετώπιση της βλάβης, διαφορετικά η αρθροσκόπηση και μηνισκεκτομή, χωρίς την  επανακαθήλωση της ρίζας του μηνίσκου θα οδηγήσει σε προοδευτική οστεοαρθροπάθεια του γονάτου και επαύξηση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Χειρουργική Τεχνική

Ο/Η ασθενής τοποθετούνται σε ύπτια θέση στο χειρουργικό τραπέζι και υποβάλλονται σε γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία. Στο ήδη “μαρκαρισμένο” σκέλος, το προς το χειρουργείο, τοποθετούμε υψηλά στον μηρό την ίσχαιμο περίδεση και ένα στοπ, στις 90 μοίρες της κάμψης, καθώς και δύο πλαινά  στοπ.

Χρησιμοποιούμε τις δύο κλασικές αρθροσκοπικές πύλες (προσθία-έξω και πρόσθια-έσω) και εισάγουμε το αρθροσκόπιο με την κάμερα των 30 μοιρών. Επισκοπούμε την άρθρωση, ελέγχουμε τις διάφορες βλάβες και “ψηλαφούμε” με το probe, εκτιμώντας την θέση, την σοβαρότητα και τον τύπο της ρήξης του μηνίσκου.

Καθαρίζουμε τυχόν συμφύσεις με το shaver, εκτιμούμε όλα τα στοιχεία του γονάτου, διορθώνοντας τα όποια προβλήματα έχουν και στρεφόμαστε στην οπίσθια ρίζα του έσω μηνίσκου.

 

Στις περισσότερες περιπτώσεις το διάστημα αυτό είναι αρκετά στενό οπότε κάνουμε προσεκτικά, νυγμούς με βελόνα στον έσω πλάγιο και με το γόνατο σε βλαισότητα, οπότε μεγαλώνουμε τον χώρο και μπορούμε να διαχειρισθούμε πιο εύκολα τα αρθροσκοπικά μας εργαλεία στην περιοχή αυτή.

Καθορίζεται η ακριβής θέση της ρίζας του μηνίσκου και η ιδανική θέση που πρέπει να επανακαθηλωθεί. Στον σημείο αυτό του κνημιαίου κονδύλου εισάγουμε το shaver ή ένα κοχλιάριο  και καθαρίζουμε τον υπερκείμενο χόνδρο έως την αναγνώριση οστού, με σκοπό την επούλωση του μηνίσκου, μετά την καθήλωση.

Συνήθως τοποθετούμε μια κάνουλα (passport) στην πρόσθια-έσω πύλη.

Εισάγουμε μια ειδική λαβίδα, την knee scorpion και ράμμα 0 ή 2.0 fiberwire, στο πλέον οπίσθιο τμήμα του αποσπασμένου μηνίσκου, με φορά από κάτω προς τα πάνω, περί τα 5 χιλιοστά από την προς τα έξω άκρη του.

Τις άκρες του ράμματος τις φέρνουμε έξω από το γόνατο, μέσω της κάνουλας. Επαναλαμβάνουμε το ίδια βήμα, με ένα δεύτερο ράμμα το οποίο και τοποθετούμε πιο εμπρός του πρώτου. Ένα από τα ράμματα ή και τα δύο είναι δυνατόν να περάσουν από τον μηνισκικό ιστό δύο φορές (mattress) ή και να κάνουμε θηλιά στο ίδιο το ράμμα. Βγάζουμε και τις άκρες του δευτέρου ράμματος από την κάνουλα, ελέγχοντας να μην είναι παγιδευμένος ιστός μεταξύ των.

 

Δημιουργούμε ένα διακνημιαίο κανάλι (transtibial tunnel), με είσοδο εσωτερικά του κνημιαίου κυρτώματος και με την βοήθεια ενός ειδικού σκοπεύτρου. Στο σκόπευτρο αυτό είναι προσαρμοσμένος ένας οδηγός, με θήκη, οπότε μέσω αυτού δημιουργούμε ένα κανάλι στην θέση από την οποία αποσπάσθηκε η ρίζα του μηνίσκου. Μέσω του καναλιού περνάμε ένα ειδικό εργαλείο με “μάτι”, ή σύρμα με οπή, το οποίο το βλέπουμε στον οπίσθιο κνημιαίο κόνδυλο. Μέσω της οπής διαβιβάζουμε τα ράμματα που είχαμε περάσει στον μηνίσκο και στην συνέχεια τα κατεβάζουμε στην οπή της κνήμης.

 

Τα ράμματα τα καθηλώνουμε στην κνήμη μέσω μιας φλοιώδους καθήλωσης (button) ή μέσω μιας άγκυρας, με το γόνατο σε κάμψη 70-90 μοιρών. Ελέγχουμε και επιβεβαιώνουμε την ασφαλή μας καθήλωση και ράβουμε το τραύμα.

 

Μετεγχειρητική Αποκατάσταση

Άμεσα μετά το χειρουργείο, τοποθετούμε το σκέλος σε ανάρροπο θέση, γίνεται χρήση παγοθεραπείας. Για τις πρώτες 6 εβδομάδες η φόρτιση του σκέλους δεν επιτρέπετε. Αφαιρούμε τα ράμματα στις 14-15 ημέρες.

Από την πρώτη ημέρα επιτρέπετε η παθητική κινησιοθεραπεία στο γόνατο έως τις 90 μοίρες κάμψης για τις πρώτες τρεις εβδομάδες και με επαύξηση στην συνέχεια, ανάλογα με τον εκάστοτε ασθενή. Πλήρης φόρτιση στο σκέλος επιτρέπετε στις 8 εβδομάδες. Γενικά κάμψεις ενεργητικές και με φορτίσεις πέραν των 70 μοιρών δεν είναι επιτρεπτές για τουλάχιστον 6 μήνες μετεγχειρητικά.

Προγραμματισμός ραντεβού

Εφόσον έγιναν κατανοητά τα παραπάνω, που προσπάθησα να αναφέρω, με γνώμονα την βιβλιογραφία και την προσωπική μου εμπειρία και υπάρχει προβληματισμός για τον τραυματισμό σας, τότε με ένα απαραίτητο ραντεβού, θα μπορούσε να γίνει μια διεξοδική αξιολόγηση στο πρόβλημά σας και να σας προταθεί η πλέον αρμόζουσα θεραπευτική επιλογή.