Ρήξη τρικεφάλου βραχιονίου τένοντα

Η ρήξη του τρικεφάλου τένοντα είναι πολύ σπάνια. Συμβαίνει συχνότερα σε άνδρες, σε ηλικία μεταξύ 30 κα 60 χρόνων, αποτέλεσμα απότομης και βίαιης έκκεντρης σύσπασης του τένοντα.

Ατελείς ρήξεις αντιμετωπίζονται συντηρητικά, αλλά πλήρεις ρήξεις άνω του 60% του τένοντα θα πρέπει να χειρουργούνται.

Η διάγνωση της ρήξης αρχικά γίνεται κλινικά. Υπολογίζουμε το ιστορικό του τραυματισμού, που συνήθως είναι μια πτώση στο τεντωμένο άκρο, τροχαίο ατύχημα, ή έγερση σημαντικού βάρους στο γυμναστήριο. Ο ασθενής παρουσιάζει έντονο άλγος στην πίσω πλευρά του αγκώνα, οίδημα, εκχύμωση, ευαισθησία στην πίεση της περιοχής, ύπαρξη κάποιου κενού στην περιοχή του τρικεφάλου τένοντα πάνω από το ωλέκρανο. Σε πλήρη ρήξη του τένοντα ο ασθενής δεν είναι σε θέση να εκτείνει τον αγκώνα του, ακόμα και με εφαρμογή ελάχιστης αντίστασης.

Ο ασθενής υποβάλλεται σε ακτινογραφίες στον αγκώνα (προσθιοπίσθια και πλαγία) και σε μαγνητική τομογραφία, η οποία μας κατατοπίζει για την πιθανή μερική ή πλήρη ρήξη του τένοντα. Επίσης η αξονική τομογραφία μας βοηθά για μικρά αποσπαστικά κατάγματα του ωλεκράνου, ενώ μια οικονομικότερη αλλά και πρακτική λύση είναι και η υπερηχογραφική εκτίμηση (στατικά και δυναμικά) από έναν έμπειρο ακτινολόγο. Προτιμώ υπερηχογραφικά να εκτιμώ τον ασθενή μου στις 10-12 εβδομάδες μετεγχειρητικά, αλλά και τον ασθενή που θα αντιμετωπισθεί συντηρητικά, στις 6, 10 και 12 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό.

Χειρουργική τεχνική

Ο ασθενής μετά από γενική αναισθησία τοποθετείται σε πλαγία θέση (lateraldecubitusposition)με τον αγκώνα του σε κάμψη 90 μοιρών. Η χειρουργική τομή θα είναι μέση οπίσθια παρακάμπτοντας το tip του ωλεκράνου. Στην προσπέλαση μας προσέχουμε το ωλένιο νεύρο. Αναγνωρίζουμε το επίπεδο της ρήξης του τένοντα καθαρίζουμε-παροχετεύουμε το αιμάτωμα που έχει δημιουργηθεί στην περιοχή, οπότε εντοπίζουμε το άκρο του τένοντα (κολόβωμα), το οποίο και καθαρίζουμε ώστε να έχουμε υγιή ιστό. Ο τένοντας κινητοποιείται και ελευθερώνεται από ουλώδεις ιστούς. Χρησιμοποιούμε δύο μη απορροφήσιμα ράμματα #2, διαφορετικού χρώματος, ένα στο έξω και ένα έσω χείλος του τένοντα, τα οποία περνάμε σπειροειδώς με την τεχνική krackow τα οποία κλειδώνουμε, ώστε να είναι ασφαλή και να μην χαλαρώσουν στην συνέχεια, οπότε έχουμε 4 άκρες ραμμάτων, εξερχόμενα στην πρόσθια επιφάνεια και στην άκρη του κολοβώματος. Εισάγουμε με βελόνα ένα ράμμα με loop μεταξύ της έσω στήλης ραμμάτων και ένα στην έξω στήλη, με φορά από πίσω προς τα πρόσθια και στο κεντρικό όριο της απόσπασης του τένοντα (footprint), που θα χρησιμεύσουν για την μεταφορά των ραμμάτων, καταλήγοντας να έχουμε τρία ράμματα στην εν τω βάθει πρόσθια έσω πλευρά και τρία στην εν τω βάθει πρόσθια έξω πλευρά του τένοντα.

Καθαρίζουμε την περιοχή του ωλεκράνου από τα μαλακά μόρια, ώστε η επιφάνεια να «ματώσει» κατά κάποιον τρόπο και τα όρια της περιοχής που θα τοποθετηθεί ο τένοντας να είναι διακριτά. Στην συνέχεια δημιουργούμε δύο κανάλια, με φρέζα 2-mm, ένα στην οπίσθια-έσω επιφάνεια και ένα στην οπίσθια-εξωτερική επιφάνεια της ωλένης αντίστοιχα, με μικρή απόκλιση, ώστε να έχουμε χώρο για την τοποθέτηση της άγκυρας, ανάμεσα τους στην συνέχεια.

Μεταφέρουμε στην συνέχεια τις άκρες των ραμμάτων, διαμέσου των καναλιών, δηλαδή τα τρία εσωτερικά στο εσωτερικό κανάλι και τα εξωτερικά στο εξωτερικό κανάλι.Στην συνέχεια θέλοντας να δημιουργήσουμε επιπλέον συμπίεση στην επιφάνεια επαφής του τένοντα στο οστούν του ωλεκράνου (footprint), περνάμε ένα ράμμα της krackow ραφής από την έσω επιφάνεια και ένα από την έξω αντίστοιχη (γιαυτό είναι καλό να χρησιμοποιούμε διαφόρου χρώματος ράμματα) μέσω της έσω λούπας που παραμένει στο κεντρικό μέρος του τένοντα και μεταφέρουμε τα δύο αυτά ράμματα από το κανάλι του ωλεκράνου στην περιφέρεια. Το αυτό το επαναλαμβάνουμε στην αντίθετη πλευρά, οπότε όταν ολοκληρωθεί αυτό έχουμε πολύ καλή συμπίεση στο footprint και πλέον δύο άκρες ραμμάτων στο εσωτερικό κανάλι και τις άλλες δύο στο εξωτερικό, με μια διαμόρφωση όπως λέγεται “box-and-x”. Στην συνέχεια περνάμε μέσω μικρής οπής της άγκυρας όλα τα 4 ράμματα σε μια άγκυρα 4,75mm, knotless, SwiveLock, περνώντας τα δύο εσωτερικά ράμματα από έσω προς τα έξω και τα δύο εξωτερικά από έξω προς τα έσω. Εισάγουμε την άγκυρα στην οπή που έχουμε ήδη δημιουργήσει, μεταξύ των δύο καναλιών και ασκούμε τάση στα ράμματα. Κάνουμε κινήσεις κάμψης και έκτασης στον αγκώνα και στην συνέχεια εισάγουμε την άγκυρα μέχρι να έρθει στο επίπεδο του φλοιού της ωλένης. Ράβουμε το υποδόριο και το δέρμα.

Ακινητοποιούμε τον αγκώνα σε 60 μοίρες κάμψης για 15 ημέρες, αφαιρούμε τα ράμματα και τοποθετούμε πλέον έναν λειτουργικό κηδεμόνα αγκώνα, οπότε και αρχίζει ο ασθενής μας πρόγραμμα της αποκατάστασης του, με διάρκεια τουλάχιστον 3 μήνες. Η επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα είναι μετά τον 5^ο -6^ο μήνα.

Αποκατάσταση ρήξης τρικεφάλου βραχιονίου τένοντα

Το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης μετά από επιδιόρθωση ρήξης στον καταφυτικό τένοντα του τρικεφάλου μυός, το χωρίζουμε σε 4 περιόδους και η συνολική του διάρκεια ανέρχεται σε 12 εβδομάδες, δηλαδή 3 μήνες περίπου. Στην διάρκεια του εκάστοτε σταδίου και εφόσον υπάρχει πόνος σε κάποιες από τις ασκήσεις, θα πρέπει ο ασθενής να σταματάει την άσκηση και να ενημερώνει τον θεράποντα.

1ο Στάδιο (0-2 εβδομάδες):

Ακινητοποίηση με νάρθηκα σε 40-50 μοίρες κάμψη στον αγκώνα, για τουλάχιστον 15 ημέρες, για προστασία της συρραφής του τένοντα.
Διαχείριση του πόνου και του οιδήματος του χειρουργημένου άνω άκρου, διατήρηση του άκρου ανυψωμένου, χρήση κρυοθεραπείας, για 10-15 λεπτά, 3-5 φορές ημερήσια.
Ο ασθενής είναι σε θέση να κάνει κινησιοθεραπεία, αρχικά παθητικά και στην συνέχεια ενεργητικά, στην περιοχή του ώμου, εκτελεί επίσης και κίνηση στην πηχεοκαρπική και στα δάκτυλα.
Απαγορεύονται, η ενεργητική έκταση στον αγκώνα και η ενεργητική κάμψη για τις πρώτες 8 εβδομάδες.

2ο Στάδιο (3-6 εβδομάδες):

Αφαίρεση των ραμμάτων, στις 14-16 ημέρες.
Τοποθετούμε έναν λειτουργικό νάρθηκα-κηδεμόνα, με ρυθμιζόμενη κίνηση, στον αγκώνα. Ο νάρθηκας φοριέται συνεχώς, εκτός από το πλύσιμο του ασθενούς και για τουλάχιστον 8-10 εβδομάδες. Η ρύθμιση στον νάρθηκα είναι να επιτρέπει την κίνηση και σε εύρος από 30 μοίρες έως τις 70 μοίρες αρχικά για την 3^η εβδομάδα, ενώ στην συνέχεια προοδευτικά την αυξάνουμε.
Στην 4^η εβδομάδα η επιτρεπτή κίνηση είναι έως 20-30 μοίρες παθητική έκταση στον αγκώνα και έως 75 μοίρες παθητική κάμψη αγκώνος.
Την 5^ηεβδομάδα οι αντίστοιχες μοίρες της κίνησης είναι έως 15-20 μοίρες έκτασης και έως 90 μοίρες παθητικής κάμψης.
Την 6^η εβδομάδα οι μοίρες διαμορφώνονται σε 10 μοίρες έκτασης και έως 110 μοίρες κάμψης.
Μάλαξη και κινητοποίηση της χειρουργικής ουλής.
Τοποθέτηση θερμών επιθεμάτων ή χρήση υπερήχων από τον φυσικοθεραπευτή, πριν την θεραπεία και κρυοθεραπείας για 10-15 λεπτών, μετά το τέλος των ασκήσεων.

Επιτρεπτή είναι η κίνηση πρηνισμού και υπτιασμού.

3ο Στάδιο (7 έως 12 εβδομάδες):

Προοδευτικά την 7^η εβδομάδα αυξάνεται η κίνηση στον αγκώνα, παθητικά και
στόχος στο τέλος της 8^ης εβδομάδας να έχει ο ασθενής μας πλήρες εύρος κίνησης στον αγκώνα του.
Αφαιρούμε τον λειτουργικό κηδεμόνα, στο διάστημα αυτό και μόλις ο ασθενής μας αποκτήσει έλεγχο στο χειρουργημένο άκρο.
Βαθμιαία αυξάνεται η παθητική έκταση στον αγκώνα, ανάλογα με την ανεκτικότητα του ασθενούς μας.
Από την 8^η εβδομάδα αρχίζουμε την υποβοηθούμενη και ενεργητική κίνηση στον αγκώνα, χωρίς αντιστάσεις.
Εκτελούνται ενεργητικές κινήσεις στον σύστοιχο ώμο και το δυνατόν σε πλήρες εύρος κίνησης, καθώς και ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης του στροφικού τενοντίου πετάλου.
Πιέσεις στον τοίχο (wallpushups) σε όρθια στάση και με ελάχιστη πίεση στην αρχή,
Με μια μικρή μπάλα κάνουμε κύκλους στον τοίχο, με ελεγχόμενη πίεση.
Επίσης εκτελούνται αναπηδήσεις στο πάτωμα με μια ελαφριά μπάλα.
Δεν βάζουμε ενεργητική έκταση στον τρικέφαλο μυ, έως και την 12^η εβδομάδα, ενώ τότε αρχίζουμε ενδυνάμωση του δικεφάλου μυός με εφαρμογή ήπιας αντίστασης.
Κρυοθεραπεία για 10-15 λεπτά μετά το τέλος των ασκήσεων.

4ο στάδιο αποκατάστασης: μετά την 12η εβδομάδα.

Ασκήσεις που εκτελούνται σε ύπτια θέση και με ειδικό γυμναστή στην αποκατάσταση:

Εκτάσεις στον αγκώνα,
Πλειομετρικές ασκήσεις,
Ασκήσεις ρίψεων,
Πιέσεις σε πάγκο,
Πιέσεις στους ώμους.
Προοδευτικά το πρόγραμμα ενδυνάμωσης με αντιστάσεις αυξάνεται, ενώ αυξάνουμε και την ταχύτητα των επαναλήψεων.
Κάμψεις δικεφάλων με αλτήρες.
Αρχίζουμε ασκήσεις έσω και έξω στροφών σε 90 μοίρες απαγωγής.
Εκτελούμε ειδικές ασκήσεις και λειτουργικές δραστηριότητες επίσης.
Μετά την 16^η εβδομάδα αρχίζουμε ασκήσεις με βάση τις ρίψεις και πλειομετρικές ασκήσεις για το άνω τμήμα του σώματος του ασθενούς μας.
Προχωρούμε σε ισοκινητικές ασκήσεις (cybex) στις 90 μοίρες απαγωγής του άκρου σε υψηλές ταχύτητες.
Τοποθετούμε πάγο, με προστασία στον αγκώνα μετά τις ασκήσεις, για 15 λεπτά περίπου.

Προγραμματισμός ραντεβού

Εφόσον έγιναν κατανοητά τα παραπάνω, που προσπάθησα να αναφέρω, με γνώμονα την βιβλιογραφία και την προσωπική μου εμπειρία και υπάρχει προβληματισμός για τον τραυματισμό σας, τότε με ένα απαραίτητο ραντεβού, θα μπορούσε να γίνει μια διεξοδική αξιολόγηση στο πρόβλημά σας και να σας προταθεί η πλέον αρμόζουσα θεραπευτική επιλογή.

ΠΧΣ

Μηνίσκος

ΧΡΟΝΙΟΣ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ