Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ρήξη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου, αποτελεί μια από τις πλέον συχνές κακώσεις στο γόνατο, κυρίως μετά από αθλητική δραστηριότητα. Ο ΠΧΣ είναι ένας βασικός σύνδεσμος που βρίσκεται στο κέντρο της άρθρωσης του γόνατος, αποτελούμενος από δύο δεσμίδες, ελέγχοντας κατά κύριο λόγο την πρόσθια μετακίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστούν, αλλά δευτερευόντως και την στροφική σταθερότητα της άρθρωσης..

Σε περιπτώσεις που ο σύνδεσμος αυτός υποστεί πλήρη ή μερική ρήξη, επηρεάζεται η σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος, ενώ η επαναφορά στην πλήρη αθλητική δραστηριότητα απαιτεί ενδελεχή διάγνωση, κατάλληλη χειρουργική ή και σε μερικές περιπτώσεις συντηρητική αντιμετώπιση, καθώς και σωστή φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση.

Με την αυξανόμενη συμμετοχή στα σπορ και μάλιστα σε μικρότερες ηλικίες και με αυξημένες εντάσεις, με την πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση και γνώση από πλευράς των ορθοπαιδικών πλέον, παρουσιάζεται αυξημένη συχνότητα των ρήξεων του συνδέσμου, φθάνοντας το 1 στα 1000 άτομα περίπου και με περίπου 250.000 περίπου τραυματισμούς τον χρόνο.

Στον συνολικό αριθμό των τραυματισμών και σε όλες τις ηλικίες υπερτερούν κατά πολύ οι άρρενες, στην εφηβική ηλικία όμως τα κορίτσια περίπου 1.5 φορές θα υποστούν ρήξη του συνδέσμου, μετά από συμμετοχή και κάκωση σε δραστηριότητες όπως η καλαθοσφαίριση, η χειροσφαίριση, το ποδόσφαιρο, το σκί κλπ.

Σε πρόσφατες μελέτες φαίνεται ότι τα κορίτσια στις σχολικές τους αθλητικές δραστηριότητες μέχρι το απολυτήριο γυμνασίου, σε ποσοστό έως και 10% θα υποστούν ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Σε αυτές τις νεαρές ηλικίες, με πλήρη ρήξη του συνδέσμου, με αίσθημα αστάθειας, δυσλειτουργία του γόνατος και με πιθανές συνοδές βλάβες από μηνίσκους και επίσης βλάβη χόνδρινων επιφανειών, με σκοπό την αποφυγή επιπλέον βλάβης της άρθρωσης και οστεοαρθρίτιδας, η ένδειξη είναι η χειρουργική αντιμετώπιση.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ

Το μεγαλύτερο ποσοστό ρήξεως του συνδέσμου (70%) προκύπτει μετά από τραυματισμούς χωρίς άμεσο επαφή, στην προσπάθεια απότομης επιβράδυνσης, περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης του ασθενούς, σε άλματα με το γόνατο σε βλαισότητα και με πλημμελή τεχνική προσγείωσης, σε περιπτώσεις υπερέκτασης του γόνατος σε ακραίο βαθμό ενώ σε ποσοστό 30% των ασθενών υπάρχει άμεση πλήξη του γονάτου με κάποιον άλλο αθλητή ή κάποιο αντικείμενο και με πιθανές επιπλέον βλάβες συνοδών στοιχείων της άρθρωσης.

Σίγουρα η ρήξη του συνδέσμου αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα για την άρθρωση, όσο μικρότερος ο ασθενής τόσο μεγαλύτερο το πρόβλημα, με κίνδυνο εμφάνισης οστεοαρθρίτδας που φθάνει σε ποσοστό 78% στα 15 χρόνια μετά τον τραυματισμό, είτε μετά από χειρουργείο είτε μετά από συντηρητική θεραπεία. Η βασική γνώση είναι ότι μετά από μια ρήξη ΠΧΣ στο γόνατο, αρχίζει η “αντίστροφη πορεία” για το γόνατο και ποτέ δεν θα είναι στην κατάσταση που ευρίσκετο προ του τραυματισμού.

Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση των ρήξεων του συνδέσμου σε γυναίκες αθλήτριες συγκριτικά με άνδρες του ιδίου αγωνίσματος και της ίδιας περίπου ηλικιακής κατηγορίας. Οι διαφορές που υπάρχουν στην σωματική διάπλαση, στην μικρότερη μυική ισχύ των γυναικών, στην ανατομία της πυέλου με την διαφορετική ευθυγράμμιση των κατω άκρων, στον νευρομυικό συντονισμό και στην ιδιοδεκτικότητα του γονάτου, η αυξημένη χαλαρότητα των συνδέμων στις αρθρώσεις, η πιθανή χαμηλή οστική πυκνότητα και η πιθανή επίδραση των οιστρογόνων, της προγεστερόνης και της ρηλαξίνης, έχουν ενοχοποιηθεί για ρήξεις του προσθίου χιαστού συνδέσμου, για εξαρθρήματα επιγονατίδας, για τραυματισμούς πέριξ του αστραγάλου, αλλά και για κατάγματα κόπωσης, ιδιαίτερα σε γυναίκες δρομείς.

Στο προσωπικό μας αρχείο, με άνω των 1700 ασθενών που υπεβλήθησαν σε χειρουργική προσθίου χιαστού συνδέσμου, την τελευταία 15 ετία, οι άνδρες υπερτερούν σαφώς των γυναικών, σε ποσοστό περίπου 70%, πιθανά λόγω του μικρότερου ποσοστού των γυναικών που μετέχουν σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ, το χάντμπωλ κλπ.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η λήψη ενός πλήρους ιστορικού, η γνώση του μηχανισμού της βλάβης, η συμπτωματολογία του ασθενούς, η φυσική εξέταση, ο κλασικός ακτινολογικός έλεγχος και η μαγνητική τομογραφία του γόνατος συμπληρώνουν την εμπειρία του ειδικού ορθοπαιδικού και κάνουν πληρέστερη την διάγνωση των ρήξεων του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Οι περισσότεροι Ορθοπαιδικοί χειρουργοί στις ημέρες μας πλέον έχουν την ικανότητα στην διάγνωση των ρήξεων του συνδέσμου. Όμως ακόμα και σήμερα όταν ένας ασθενής, αθλητής ή μη, προσέρχεται στο Τμήμα Επειγόντων ενός Νοσοκομείου, ή στο ιατρείου συναδέλφου μη ειδικού, είναι πιθανόν να φύγει με μια υπερβολική επίδεση, τύπου Robert-Jones, η οποία καλύπτει το σκέλος από το άνω μέρος του μηρού έως τον άκρο πόδα, χάνοντας και το πλεονέκτημα της κρυοθεραπείας.

Είναι σύνηθες ο αθλητής να σηκωθεί για να συνεχίσει την αθλητική του δραστηριότητα ακόμα και με οδηγία του ιατρού ή του φυσικοθεραπευτή που βρίσκεται στο ‘πεδίο”, όμως στα πρώτα του βήματα θα καταλάβει ότι κάτι ασυνήθιστο συμβαίνει με το τραυματισμένο του γόνατο. Μετά από λίγες ώρες το οίδημα ενδέχεται να γίνει πολύ μεγαλύτερο, η απώλεια του εύρους της κίνησης επίσης, ενώ θα υπάρχει και σημαντική δυσκολία στην φόρτιση του σκέλους.

Σε περιστασιακούς αθλητές ή αθλητές ομάδων μικρών κατηγοριών που η παρουσία του ειδικού ιατρού αποτελεί “άπιαστο όνειρο”, που οι τραυματισμένοι εκτιμούνται συνήθως από τους φυσικοθεραπευτές / μασσέρ των ομάδων και επιστρέφουν με την καθοδήγησή τους στον αγωνιστικό χώρο και πάλι,συχνά έχουμε καταστροφικές συνέπειες για το γόνατο και το μέλλον τους. Βέβαια αυτό το έχουμε δεί και σε υψηλό επίπεδο και από “ειδικούς” ιατρούς και μάλιστα σε επίπεδο Εθνικών Ομάδων σε Euro. Έτσι ο αθλητής με καλό μυϊκό σύστημα, με τον ένταση του παιχνιδιού και με ρήξη μεμονωμένη του προσθίου χιαστού συνδέσμου, επιστρέφει στον αγωνιστικό χώρο άμεσα και στην πρώτη επιτάχυνση ή αλλαγή κατεύθυνσης, υφίσταται νέο τραυματισμό που δυστυχώς θα είναι σοβαρότερος από τον αρχικό με αποτέλεσμα μια συνοδό ρήξη μηνίσκου ή και οστεοχόνδρινη βλάβη.

Ο ασθενής ο οποίος θα υποστεί ρήξη του ΠΧΣ, θα ¨ακούσει” έναν ήχο (pop) στο γόνατο, ενώ στην συνέχεια θα υπάρξει ένα σημαντικό οίδημα στο γόνατο (αίμαρθρος) και θα ακολουθήσει πόνος και περιορισμό κάμψης και έκτασης αυτού, ενώ μπορεί να υπάρχει η αίσθηση ότι το γόνατο “κουνιέται”.

Συνήθως αθλητής με στροφικό τραυματισμό χωρίς επαφή και με το γόνατο σε βλαισότητα, έχει υποστεί ρήξη ΠΧΣ και ο περιορισμός στην έκταση του γόνατος οφείλεται στον ρηγθέντα ΠΧΣ, όπου ένα κομμάτι του συνδέσμου προβάλει στην μεσοκονδύλια εντομή, οπότε προκαλεί πρόσκρουση και πόνο, ενώ πλέον σπανιότερα και μια ρήξη μηνίσκου δίκην λαβής κάδου (buchet handle), μπορεί να περιορίσει επίσης το εύρος στην κάμψη αλλά και στην έκταση του γόνατος.

Για μια ασφαλή διάγνωση ρήξης ΠΧΣ, η εξέταση αρχίζει από την στιγμή που ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο, γιατί βαδίζει με χωλότητα και με έλλειμμα έκτασης στο γόνατο, ιδιαίτερα στις πρόσφατες ρήξεις του συνδέσμου. Το γόνατο θα είναι “πρησμένο”, λόγω του αιμάρθρου και επώδυνο. Θα πρέπει να το ψηλαφήσουμε και να το εξετάσουμε με υπομονή και προσεκτικά, ιδιαίτερα το έξω μεσάρθριο διάστημα, ενώ σε πολλές των περιπτώσεων, ιδιαίτερα στις πρόσφατες ρήξεις είναι πολύ δύσκολη η κλινική εξέταση του ασθενούς και θα πρέπει να επαναλάβουμε την εξέταση μετά από 8-10 ημέρες. Σε ποσοστό έως και 80% μπορεί να συνυπάρχει μια συνοδός ρήξη μηνίσκου, με πιο συχνές την ρήξη στον έξω μηνίσκο στις οξείες ρήξεις του ΠΧΣ και τις ρήξεις στον έσω μηνίσκο στις περιπτώσεις χρόνιας ρήξης του συνδέσμου.

Είναι σύνηθες στις χρόνιες ρήξεις του ΠΧΣ, τα προέχοντα σημεία και συμπτώματα της κλινικής εικόνας του ασθενούς να προέρχονται από τις συνοδές δευτερογενείς βλάβες μηνίσκων και των χόνδρινων επιφανειών και το σημαντικότερο είναι ότι οι ρήξεις του συνδέσμου θα πρέπει να διαγιγνώσκονται και να αντιμετωπίζονται στην οξεία φάση τους, στον πρώτο μήνα από τον τραυματισμό, μόλις το γόνατο «ηρεμήσει», ώστε να μην δημιουργηθούν περαιτέρω βλάβες στον αρθρικό χόνδρο και στους μηνίσκους της άρθρωσης.

Στο 50% των ρήξεων του προσθίου χιαστού συνοδεύονται από κάκωση στους μηνίσκους και κύρια ρήξη στον έξω μηνίσκο λόγω της στροφής του γόνατος (pivot), οστεοχόνδρινη βλάβη του αρθρικού χόνδρου, υπάρχει δημιουργία οστικού οιδήματος («μωλωπισμού») στον έξω μηριαίο και έξω κνημιαίο κόνδυλο, ή ρήξη στους πλάγιους συνδέσμους του γόνατος. Ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας, λόγω ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, μπορεί να παρουσιάσουν δευτεροπαθείς βλάβες στις ανωτέρω ανατομικές δομές. Βιβλιογραφικά μέχρι και το 90% των ασθενών με χρόνια αστάθεια, θα έχει βλάβη στους μηνίσκους, εάν επανεκτιμηθεί 10 χρόνια μετά από τον αρχικό τραυματισμό.

Μετά την επισκόπηση του γόνατος είναι σημαντική η ψηλάφηση του, ώστε να διαπιστώσουμε άλγος στο έσω ή στο έξω μεσάρθριο διάστημα, που να δηλώνει μια ρήξη μηνίσκου. Στην συνέχεια θα ελέγξουμε το εύρος της κίνησης στο γόνατο, το οποίο φησιολογικά ανέρχεται από τις 0 μοίρες έως και τις 140 μοίρες, ενώ θα το συγκρίνουμε πάντοτε με το αντίθετο γόνατο. Είναι σύνηθες να υπάρχει περιορισμός στην κίνηση, λόγω του πόνου, λόγω του αιμάρθρου, λόγω της παρεμβολής του κομμένου χιαστού συνδέσμου στην άρθρωση, ενώ μπορεί να υπάρχει και ένας μηνίσκου, δίκην λαβής κάδου, που να προκαλεί μπλόκ στο γόνατο.

Θα πρέπει πριν προχωρήσουμε στις πλέον εξειδικευμένες δοκιμασίες να ελέγξουμε την ύπαρξη σφύξεων στον άκρο πόδα και επίσης να ελέγξουμε την νευρολογική λειτουργία του σκέλους και την ακεραιότητα του περονιαίου νεύρου και αυτό είναι το πρώτο που θα κάνουμε σε περιπτώσεις εξαρθρήματος του γόνατος ή πολλαπλές συνδεσμικές ρήξεις.

Όσον αφορά στην φυσική εξέταση το Lachman-Noulis test είναι η πλέον ακριβής δοκιμασία για την ρήξη του ΠΧΣ. Εκτελείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και με κάμψη του γόνατος περίπου στις 30 μοίρες, ενώ η ίδια δοκιμασία με χρήση της συσκευής KT-1000 αποτελεί ακόμη μια ακριβέστερη μέθοδο για την ασφαλέστερη διάγνωση μιας μερικής ή πλήρους ρήξης του συνδέσμου, εκτιμώντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους, με δεδομένο ότι ο ΠΧΣ αποτελεί τον κύριο αναστολεα στην πρόσθια μετακίνηση της κνήμης έναντι του μηριαίου οστού. Ο έμπειρος ορθοπαιδικός μπορεί να αισθανθεί την πρόσθια μετακίνηση της κνήμης (ή την οπίσθια όταν αναφερόμαστε στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο) και να εκτιμήσει ένα στοπ σε αυτήν, το endpoint όπως το αναφέρουμε, σαν “σταθερό” ή “μαλακό”, συγκρίνοντας το με το αντίθετο γόνατο, που ελπίζουμε να είναι φυσιολογικά. Η εξέταση γίνεται πλέον αντικειμενική, όταν διαθέτουμε ένα εργαλείο, το ΚΤ-1000 ή ΚΤ-2000, με το οποίο αντικειμενοποιούμε τα υποκειμενικά μας ευρήματα. Με την εμπειρία μου, μέτρηση με το ΚΤ-1000, με διαφορά πέραν των 8 χιλιοστών, συγκριτικά στα δύο γόνατα, είναι πλήρης ρήξη του ΠΧΣ, ενώ διαφορές 3-5 χιλιοστών, μπορεί να αφορούν σε ρήξη της μιας λωρίδας του συνδέσμου, με γνώμονα όμως και το endpoint.

Όμοια με την προηγουμένη δοκιμασία είναι η Πρόσθια Συρταροειδής Δοκιμασία ( anterior Drawer test) η οποία εκτελείται σε ύπτια θέση του ασθενούς, με το πάσχον γόνατο σε κάμψη 90 μοιρών, με τον εξετάζοντα να κάθεται πάνω στους άκρους πόδες του ασθενούς. Πιάνουμε λοιπόν το κεντρικό τμήμα της κνήμης και το μετακινούμε πρόσθια, εκτιμώντας πάλι την παρουσία ενός σταθερού ή όχι “endpoint”, ενώ θέλουμε να είναι σε χαλαρότητα οι οπίσθιοι μηριαίοι μύες κατά την δοκιμασία. Όλες οι φυσικές δοκιμασίες που εκτελούνται γίνονται συγκριτικά και για τα δύο γόνατα, ενώ θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι σε κάμψη 90 μοιρών ο έσω κνημιαίος κόνδυλος βρίσκεται 1 εκατ. πρόσθια των μηριαίων κονδύλων.

Επόμενη δοκιμασία είναι το τέστ ραιβότητας και βλαισότητας, ώστε να εκτιμήσουμε τους πλαγίους συνδέσμους του γόνατος. Με τον ασθενή χαλαρό και σε ύπτια θέση, ακινητοποιούμε το γόνατο με το ένα χέρι μας και με το άλλο στην περιοχή του αστραγάλου, κάνουμε κίνηση ραιβότητας, ώστε να διαπιστώσουμε την ακεραιότητα του έξω πλαγίου συνδέσμου, ενώ στην συνέχεια εφαρμόζουμε τάση βλαισότητας του σκέλους, ώστε να ελέγξουμε την ακεραιότητα του έσω πλαγίου συνδέσμου του γόνατος. Οι ρήξεις του έσω πλαγίου συνδέσμου είναι σαφώς περισσότερες, από αυτές του έξω πλαγίου που είναι σπανιότερες. Τις δοκιμασίες αυτές τις ελέγχουμε σε πλήρη έκταση και στην συνέχεια σε κάμψη 30 μοιρών.

Η δοκιμασία που πραγματοποιούμε στην συνέχεια είναι η μέτρηση με ένα ειδικό μετρητή, όπως το KT-1000 ή και το ΚΤ-2000 ή ακόμα και με το Rolimeter. Με αυτούς τους μετρητές, σε κάμψη γόνατος περίπου στις 30 μοίρες, όπως το Lachman test, φέρουμε την κνήμη πρόσθια και μας δίνουν με μεγάλη αντικειμενικότητα την πρόσθια ή και την οπίσθια μετακίνηση της κνήμης, σε σχέση με τον μηρό, σε ποσοστό που φθάνει και το 90%. Προσωπικά τον μετρητή ΚΤ-1000, τον χρησιμοποιώ σχεδόν 20 χρόνια και στο ποσοστό της βιβλιογραφίας με βοηθάει στην κλινική μου διάγνωση, για ρήξεις προσθίου και οπισθίου χιαστών συνδέσμων, οπότε είμαι σίγουρος πολύ ώστε αξιολογώντας τις εικόνες από την μαγνητική τομογραφία που θα ελέγξω μετά την κλινική εξέταση του ασθενούς μου, να γνωρίζω την ρήξη ή όχι του συνδέσμου, γιατί και η απεικόνιση του συνδέσμου μετά τον τραυματισμό είναι ασαφής αρκετά με παρουσία οιδήματος στον σύνδεσμου και ασαφή γνωμάτευση από τους ακτινολόγους.

Μια άλλη φυσική δοκιμασία είναι το Pivot-shift test κατά την οποία υπεξαρθρώνεται ο έξω κνημιαίος κόνδυλος σε έκταση, εσωτερική στροφή και βλαισότητα του γόνατος, στην προσπάθεια από κάμψη σε έκταση του γόνατος, ενώ στην συνέχεια ανατάσσεται με την βοήθεια της λαγονοκνημιαίας ταινίας (ITB), καθώς το γόνατο κινείται από έκταση σε κάμψη. Η δοκιμασία αυτή έχει την μέγιστη ακρίβεια της με τον ασθενή υπό αναισθησία που φθάνει σε ποσοστό και 98%, ελέγχοντας με ακρίβεια την προσθια εξωτερική αστάθεια του γόνατος. Η ακρίβειά της πέφτει στο 35%, σε ασθενείς χωρίς αναισθησία και απαιτεί απόλυτη χαλάρωση και συνεργασία τους ασθενούς με τον κλινικό ιατρό που τον εξετάζει.

Όλες οι ανωτέρω κλινικές δοκιμασίες εκτελούνται πάντα συγκριτικά και στα δύο γόνατα.

Η επανάληψη της φυσικής εξέτασης,μετά από μια μικρή περίοδο 10-15 ημερών, διάστημα που ο ασθενής μπορεί να κάνει χρήση φυσικοθεραπείας, ώστε να μειωθεί ο πόνος, το οίδημα και να αυξηθεί η κίνηση στο γόνατο, μας βοηθάει ώστε να γίνει πληρέστερη η διάγνωσή μας.

Ο έλεγχος του γόνατος υπό αναισθησία, μας βοηθάει επίσης σημαντικά πρίν αρθροσκοπίσουμε το γόνατο ώστε να κατανοήσουμε προεγχειρητικά την «προσωπικότητα» του εξεταζόμενου γονάτου του ασθενούς μας. Την εκτίμηση του γόνατος με το ΚΤ-1000 τις περισσότερες φορές την επαναλαμβάνουμε, κατά την διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας τόσο προεγχειρητικά, όσο και διεγχειρητικά, όταν σταθεροποιήσουμε τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο, αλλά και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Κατά την διάρκεια των πρώτων έξι μηνών μετά το χειρουργείο, παρακολουθούμε τον ασθενή μας, ανά μήνα περίπου και τον κατευθύνουμε με ένα ειδικό ασκησιολόγιο, ανάλογα με το χρονικό διάστημα που βρίσκεται μετεγχειρητικά, τροποποιώντας κάποιες φορές, εφόσον χρειασθεί, το κλασσικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Αναλύουμε σε τι ακριβώς ασκήσεις και θεραπείες υποβάλεται στο φυσικοθεραπευτήριο, ώστε να έχουμε μια σαφή γνώση της φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης.

Η παρακολούθηση του κάθε ασθενούς γίνεται για διάστημα τουλάχιστον 2 χρόνων, κλινικά, με μαγνητική τομογραφία και έλεγχο με ισοκινητικό μηχάνημα, (Cybex) ώστε ο κάθε ασθενής, αθλητής ή όχι, να επανέλθει με ασφάλεια στο “πεδίο” που θέλει και μόνο τότε θεωρούμε ότι ένα χειρουργείο ήταν απόλυτα πετυχημένο.

(Εκτίμηση του γόνατος με το Κ-Τ 1000 (αρθρόμετρο) κατά την διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας).

Βασική Ανατομία και Λειτουργία του ΠΧΣ

Στην άρθρωση του γόνατος συμμετέχουν το μηριαίο οστό, η κνήμη και η επιγονατίδα. Η άρθρωση του γόνατος χαρακτηρίζεται ως γίγγλυμη ή γωνιώδης διάρθρωση «hinge joint» και συγκρατείται με την βοήθεια 4 ισχυρών συνδέσμων: του έσω πλάγιου, του έξω πλάγιου, που βρίσκονται στα δύο πλάγια του γόνατος, αντίστοιχα έσω και έξω πλευρά και του πρόσθιου και οπίσθιου χιαστού συνδέσμων οι οποίοι βρίσκονται στο κέντρο (μέσον) του γόνατος.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος βρίσκεται στο κέντρο του γόνατος και πορεύεται διαγώνια, από την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου προς την κνήμη, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό και παρέχοντας επίσης στροφική σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος.

Οι φορτιζόμενες επιφάνειες της άρθρωσης του γόνατος καλύπτονται από τον αρθρικό χόνδρο. Ανάμεσα στις χόνδρινες επιφάνειες του μηριαίου και της κνήμης, στο εσωτερικό και το εξωτερικό της άρθρωσης βρίσκονται ο έσω και ο έξω μηνίσκος, αντίστοιχα. Οι μηνίσκοι δρουν σαν “ αμορτισέρ” και σε συνεργασία με τον αρθρικό χόνδρο, μειώνουν τις δυνάμεις που ασκούνται ανάμεσα στο μηριαίο και στην κνήμη.

Ο Π.Χ.Σ. Αποτελεί μια δυναμική δομή, πλούσια σε νευροαγγειακούς τροφοδότες, αποτελούμενος από δύο διαφορετικά τμήματα-λωρίδες, την ΑnteroΜedial (ΠρόσθιαΕσω) και την PosteroLateral (OπισθιοΕξω) οι οποίες δρούν συνεργικά και συνεισφέρουν μαζί στην σταθερότητα του γόνατος. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι έχει πτωχή επουλωτική δραστηριότητα, αντίθετα με τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο ή και τον έσω πλάγιο σύνδεσμο του γόνατος, όπου προκύπτει επούλωση της ρήξης τους σε χρονικό ορίζοντα έξι εβδομάδων από τον τραυματισμό.

(Αρθροσκοπική εικόνα φυσιολογικού προσθίου χιαστού συνδέσμου που ελέγχεται με το probe).

(Αρθροσκοπική εικόμα φυσιολογικού Π.Χ.Σ. ελεγχεται δεξιά με το probe, στο πάνω μέρος ελέγχεται ο έξω μηριαίος κόνδυλος και στο κάτω μέρος το οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου).

Η δυναμική φύση των δύο τμημάτων του ΠΧΣ κατά την διάρκεια της κάμψης του γόνατος δείχνει τον σύνθετο ρόλο του συνδέσμου στην σταθεροποίηση του γόνατος. Αρχικά οι πρώτες εμβιομηχανικές μελέτες εστίασαν την λειτουργία της προσφοράς στην αντίσταση της πρόσθιας μετακίνησης της κνήμης σε σχέση με τον μηρό. Πρόσφατες μελέτες όμως, που χρησιμοποίησαν την κινηματική ανάλυση εκτιμώντας την στροφική σταθερότητα του συνδέσμου κατά την διάρκεια βάδισης, τρεξίματος και στροφών, απέδειξαν ότι ο ΠΧΣ εξασφαλίζει σημαντική στροφική σταθερότητα για την άρθρωση του γόνατος.

Η αστάθεια του γόνατος που προκύπτει προοδευτικά, συνήθως μετά από την ρήξη του συνδέσμου, είναι υπεύθυνη σε ποσοστό τουλάχιστον 70% για χόνδρινες βλάβες, αλλά και ρήξεις μηνίσκων, σε ελέγχους 10ετίας από τον τραυματισμό.

Απεικονιστικός έλεγχος

Η προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία (face) και η πλαγία ακτινογραφία σε κάμψη περίπου 45 μοιρών, είναι ο πρωταρχικός απεικονιστικός έλεγχος ώστε να εκτιμήσουμε την μορφολογία και την παθολογία των οστικών δομών του γόνατος και να αποκλεισθεί η πιθανότητα τυχόντος κατάγματος στην περιοχή..

Στην συνέχεια θα παραπέμψουμε τον ασθενή μας σε μαγνητική τομογραφία του γόνατος, η οποία αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο, για την επιβεβαίωση ρήξης του συνδέσμου, ρήξη επιπλέον ανατομικών δομών, ρήξη μηνίσκων ή και πλαγίων συνδέσμων. Σε κάποιες περιπτώσεις όπου έχουμε ένδειξη κατάγματος, στον έξω κνημιαίο κόνδυλο ή στις κνημιαίες άκανθες, μας βοηθάει διαγνωστικά η διενέργεια αξονικής τομογραφίας.

Μαγνητική τομογραφία φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού

Μαγνητική τομογραφία με ρήξη πρόσθιου χιαστού

Η γνώση και η εμπειρία του Ορθοπαιδικού, με την απαραίτητη εξειδίκευση, κάνουν πληρέστερη την ασφαλή διάγνωση των ρήξεων του προσθίου χιαστού συνδέσμου, σε πλήρεις ή μερικές, στις οποίες υπάρχει ρήξη μόνο στην μια δεσμίδα του συνδέσμου καιι σε οξείες ή χρόνιες.

Συντηρητική θεραπεία

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλές απαιτήσεις δραστηριότητας ή και ηλικίας άνω των 55 ετών και με “μερική ρήξη “ του συνδέσμου, έχει θέση η αποφυγή του χειρουργείου και η συντηρητική αντιμετώπιση.

Αφορά σε περιπτώσεις :

με μερική ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου, που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας,
με πλήρη ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας κατά την συμμετοχή τους σε αθλήματα χαμηλών απαιτήσεων και που είναι πρόθυμα να σταματήσουν να συμμετέχουν σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων,
σε άτομα που απασχολούνται σε (ελαφριά) χειρονακτική εργασία ή που ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής.
Επίσης, αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση θα ακολουθήσουμε σε παιδιά και εφήβους, με μεμονωμένη ρήξη του συνδέσμου και στα οποία οι συζευκτικοί χόνδροι είναι ακόμη ανοικτοί (δηλαδή παιδιά προεφηβικής ηλικίας, κάτω των 13-14 ετών).

Η αποφυγή του χειρουργείου δεν σημαίνει όμως ότι δεν κάνω τίποτα και θα βελτιωθώ μόνος μου.Η συντηρητική θεραπεία έχει σαφείς κανόνες, απαιτεί στενή παρακολούθηση, εντατική αποκατάσταση, η διάρκεια της δεν είναι μικρότερη από 3-4 μήνες και στο διάστημα αυτό ο ασθενής είναι υπό την επίβλεψη του θεράποντα και της φυσικοθεραπευτικής ομάδας.

Αρχίζει με το βασικό πρωτόκολλο RICE, δηλαδή ακινητοποίηση (Rest), κρυοθεραπεία (Ice), κάλτσα ριζομηρίου ή σφικτή ελαστική επίδεση (Compression) και ανάρροπο θέση του σκέλους (Elevation).

Για ένα διάστημα 6-8 εβδομάδων χρησιμοποιούμε έναν μηροκνημικό κηδεμόνα με γωνιόμετρο, στον οποίο αλλάζουμε την ρύθμιση της γωνίας κάμψης του γόνατος, ενώ για το αρχικό διάστημα των 3-4 εβδομάδων είναι απαραίτητη η χρήση βακτηριών και η μερική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους.

Η χρήση αναλγητικών και αντιφλεγμονωδών δισκίων μας βοηθά στον έλεγχο της αρχικής φλεγμονής και του άλγους.

Μετά το διάστημα αυτό ο ασθενής-αθλητής, παιδί-έφηβος ή ενήλικας, με ρήξη ΠΧΣ, θα πρέπει να ακολουθήσει το πρόγραμμα αποκατάστασης, που αρχίζει με την αφαίρεση του κηδεμόνα, εκμάθηση σωστής βάδισης σε διάδρομο, βάδιση σε ελλειπτικό μηχάνημα, στατικό ποδήλατο, ασκήσεις ενδυνάμωσης και με τα δύο πόδια και στην συνέχεια περισσότερες επαναλήψεις στο πάσχον, καθίσματα με μικρή γωνία, ασκήσεις ισορροπίας και κύρια με το πάσχον σκέλος, ενώ εφαρμόζει και κρυοθεραπεία μετά το ασκησιολόγιο. Προοδευτικά προσθέτει ασκήσεις και αντιστάσεις, ασκήσεις με αλλαγή κατεύθυνσης και άλματα, ενώ πλέον δίδεται μεγάλη βαρύτητα στην ενδυνάμωση του μυικού συστήματος πυέλου και κάτω άκρων και επίσης στην πνευματική του επάνοδο, ώστε να είναι έτοιμος και να επιστρέψει σε αθλητική δραστηριότητα.

Μετά τον 5ο-6ο μήνα που η δύναμη, η ιδιοδεκτικότητα και η ικανότητα ισορροπίας, η λειτουργία του γόνατος, η φυσική κατάσταση του ασθενούς είναι σε καλό επίπεδο, με συγκρίσιμα αποτελέσματα με το υγιές σκέλος, και με εκπλήρωση κάποιων κριτηρίων επανένταξης του ασθενούς σε αθλήματα επαφής και αλλαγής κατεύθυνσης, τότε θα δώσουμε το πράσινο φώς στον ασθενή μας να επιστρέψει στο άθλημα που στερήθηκε για το χρονικό αυτό διάστημα μετά τον τραυματισμό του.

Βέβαια στην περίπτωση που ολοκληρωθεί το πρόγραμμα αποκατάστασης και παραμένει συμπτωματολογία αστάθειας στο γόνατο, μπορεί η συντηρητική θεραπεία να μετετραπεί σε χειρουργική.

Χειρουργική αντιμετώπιση

ΡΗΞΗ ΠΧΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΧΙΑΣΤΟΣ

Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού συνδέσμου αποτελούν μια από τις πλέον συνήθεις τραυματισμούς στο γόνατο.

Η αρθροσκοπική εξατομικευμένη χειρουργική ανακατασκευή (reconstruction) , με προσαρμογή στην ανατομική του γόνατος του έκαστου ασθενούς και με στόχο την αποκατάσταση της σταθερότητας και κινηματικής του γόνατος, αποτελεί το “gold standard” της χειρουργικής θεραπείας των ρήξεων του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Μια ρήξη στον πρόσθιο χιαστό δεν μπορεί να διορθωθεί με απλή συρραφή του συνδέσμου και για τον λόγο αυτό ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος που υπέστη ρήξη αντικαθίσταται, κατά την διάρκεια της χειρουργικής θεραπείας, με τενόντια μοσχεύματα και η πράξη αυτή αναφέρεται σαν συνδεσμοπλαστική.

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος ,ώστε να επανέλθει στο προ του τραυματισμού επίπεδο σταθερότητας:

σε ασθενείς υψηλών απαιτήσεων,
σε αθλητές που συμμετέχουν σε pivoting sports,
σε ασθενείς υψηλών εργασιακών απαιτήσεων,
σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη αστάθεια του γόνατος,
αλλά και σε συνδυασμούς βλαβών και ρήξεων και άλλων δομών του γόνατος, όπως ρήξη μηνίσκων, χόνδρινες βλάβες, ρήξεις πλαγίων συνδέσμων ή και συνοδό ρήξη οπισθίου χιαστού συνδέσμου.

(Ρήξη έξω μηνίσκου).

(Αρθροσκοπική εικόνα ελευθέρου χόνδρινου τεμαχίου, μετά από χρόνια ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, που δεν αντιμετωπίσθηκε).

Ο πρωταρχικός σκοπός της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος ώστε να επανέλθει στο προ της βλάβης επίπεδο σταθερότητας, η οποία θα είναι ίδια με το « υγιές» γόνατο, αν και δεν μπορεί να αποκαταστήσει πλήρως την φυσιολογική στροφική κινηματική του γόνατος.

Στην χειρουργική λοιπόν του προσθίου χιαστού συνδέσμου αφαιρούμε το υπόλοιπο παραμένον φθαρμένο τμήμα του συνδέσμου και το αντικαθιστούμε, δηλαδή ανακατασκευάζουμε τον σύνδεσμο και τον αντικαθιστούμε (reconstruction), με βιολογικό μόσχευμα τενόντων που παίρνουμε από δότριες περιοχές, οι οποίες μπορούν να “ ισορροπήσουν “ την λήψη ενός τμήματος από τον τένοντα, χωρίς να δημιουργηθεί κάποιο σοβαρό έλλειμμα στην δύναμη και την αντοχή του υπολοίπου ιστού που παραμένει.

Το ληφθέν μόσχευμα το εισάγουμε σε ήδη διαμορφωμένα οστικά κανάλια (tunnel) και στην συνέχεια με τα διάφορα συστήματα σταθεροποίησης που έχουν δημιουργηθεί, τα σταθεροποιούμε στην άκρη ή εντός των οστικών καναλιών, με στόχο να κερδίσουμε χρόνο μέχρι να επουλωθούν και σταθεροποιηθούν μέσα στα οστικά κανάλια.

Έχουν γίνει πολλές διαφοροποιήσεις στις τεχνικές όσον αφορά την συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ και έχουν πολλά αλλάξει στην χρήση των μοσχευμάτων, στην καθήλωσή τους, στο εάν θα πρέπει να τα σταθεροποιούμε μέσα στα οστικά κανάλια με βίδες, διαφόρων ειδών ή στην άκρη των καναλιών με “κουμπιά” (button τιτανίου) ή και στις δύο αυτές θέσεις, στην διάμετρο που θα πρέπει να έχουν, στο ποιά μοσχεύματα είναι πιο ικανά να “συνδεσμοποιηθούν” και από τένοντες να γίνουν σύνδεσμοι και σε ποιό χρονικό διάστημα, αλλά η συμφωνία που υπάρχει είναι στο ότι θα πρέπει να γίνεται πλέον ανατομική τοποθέτηση στο μηριαίο και κνημιαίο κανάλι και να αποκατασταθεί η στροφική αστάθεια του γόνατος μετεγχειρητικά και έτσι ελάχιστοι πλέον χρησιμοποιούν την διακνημιαία τοποθέτηση του μοσχεύματος που ήταν σε χρήση προ 20-25 ετών.

Το ιδανικό μόσχευμα επιλογής για ανακατασκευή του ΠΧΣ, είναι ακόμα σε συζήτηση και κρίση από το 1970 τουλάχιστον.

Τα συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούμε ανήκουν σε μια από τις κάτωθι κατηγορίες:

Αυτομοσχεύματα (autografts).

Από 10 ετίες το μόσχευμα που χρησιμοποιούσαμε κατά κύριο λόγο και αποτελούσε το gold-standard graft ήταν ο επιγονατιδικός τένοντας με οστικά τμήματα στις δύο άκρες του, από την επιγονατίδα και το κνημιαίο κύρτωμα, με διάμετρο περίπου 9-10 mm, δηλαδή περίπου το 1/3 του τένοντα και με οστικά τμήματα μήκους περί τα 20mm όσον αφορούσε την επιγονατίδα και 25mm περίπου όσον αφορούσε το κνημιαίο κύρτωμα. Το μεγάλο του πλεονέκτημα είναι η γρήγορη ενσωμάτωση των οστικών τμημάτων στα οστικά κανάλια, όμως σημαντικά μειονεκτήματα, ήταν ο πρόσθιος επιγονατιδομηριαίος πόνος (περίπου 55%), οι ρήξεις του επιγονατιδικού τένοντα και τα κατάγματα της επιγονατίδας, οπότε και πρέπει να αποφεύγουμε την χρήση του σε κάποιες των περιπτώσεων, όπως η ύπαρξη χόνδρινης βλάβης και προσθίου επιγονατιδομηριαίου άλγους, παλαιστές, κληρικοί και γενικά σε επαγγελματίες που δουλεύουν στα γόνατα (υδραυλικοί, τοποθέτες πλακιδίων κλπ)

(«Χρόνια» ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, με εμφανείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις οστεοαρθροπάθειας, ιδιαίτερα στο έσω χείλος του έξω μηριαίου κονδύλου και με ρακοποιημένες ίνες του συνδέσμου).

Με τα χρόνια η χρήση αυτομοσχεύματος οπισθίων μηριαίων τενόντων (Hamstrings) αυξήθηκε σημαντικά, λόγω των προβλημάτων και επιπλοκών της χρήσης του επιγονατιδικού τένοντα. Πρόκειται για δύο τένοντες, τον ημιτενοντώδη και τον ισχνό που λαμβάνουμε από το έσω χείλος της κνήμης, στο ύψος του κνημιαίου κυρτώματος και με ένα ειδικό εργαλείο, αφού αφαιρέσουμε τις διάφορες συνδέσεις τους και κύρια του ημιτενοντώδους με την έσω γαστέρα της γαστροκνημίας, τους κόβουμε κεντρικά και στο τέλος τους αποκολλούμε από την κνημιαία τους πρόσφυση. Τελευταία στις σύγχρονες τεχνικές τύπου all–inside, γίνεται λήψη μόνο του ενός εξ αυτών και συνήθως του ΗΤ, αφήνοντας τον τένοντα του ισχνού στην θέση του, διαμορφώνουμε τον τένοντα σε 4/πλό, με μήκος 6-7 εκατ., δίνοντας μας μόσχευμα, εξαιρετικά ισχυρό, διαμέτρου περί τα 8,5 έως και 10 χιλιοστόμετρα.

Βέβαια υπάρχουν μελέτες που δείχνουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας, στην ενσωμάτωση των τενόντων στα κανάλια, μηριαίου οστού και κνήμης, συγκριτικά με το μόσχευμα του επιγονατιδικού τένοντα, ενώ υπάρχουν επίσης μελέτες που δείχνουν διεύρυνση στα κανάλια. Είναι μοσχεύματα που είναι σε χρήση τα τελευταία χρόνια, σε ποσοστό άνω των 60%-70% των περιπτώσεων, ο τρόπος καθήλωσης τους έχει βελτιωθεί σημαντικά με τις νέες τεχνικές καθήλωσης και η άποψη μου είναι ότι με σωστή επέμβαση και ένα σωστό πρόγραμμα αποκατάστασης, ο ασθενής θα επανέλθει σε διάστημα 10-12 μηνών στην πρότερη αθλητική δράση με απόλυτο ασφάλεια. Γενικά η τάση είναι να αποφεύγονται σε νεαρούς ενήλικες κατά κύριο λόγω του ότι είναι πιο δύσκολο ένας νεαρός αθλητής να δεχθεί ότι θα επανέλθει μετά από σχεδόν ένα χρόνο σε άθληση και επίσης ιδιαίτερα σε γυναίκες αθλήτριες, που συμμετέχουν σε καλαθοσφαίριση, ποδόσφαιρο κλπ, όπως και σε judo ή πάλη.

(Εικόνες που παρουσιάζουμε την λήψη αυτομοσχεύματος οπισθίων μηριαίων τενόντων έχοντας απελευθερώσει το κεντρικό άκρο τους).

(Εικόνες από διαμορφωμένο μόσχευμα ημιτενοντώδους τένοντα, τετραπλής δέσμης)

Μόσχευμα 4/λου τένοντα. Την τελευταία 10ετία το συγκεκριμένο μόσχευμα, αρχίζει να χρησιμοποιείται αρκετά συχνότερα, από το παρελθόν, τόσο σαν μόσχευμα στην αρχική συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ, όσο και σαν μόσχευμα επιλογής σε χειρουργείο αναθεώρησης (revision). Μπορούμε να κάνουμε λήψη μόνο τενοντίου μοσχεύματος, διαμέτρου 10 χιλιοστών και μήκους 7-9 εκατοστών ή να γίνει λήψη και οστικού τεμαχίου, από τον άνω πόλο της επιγονατίδας. Πρόβλημα από την χρήση του αποτελεί ένα πιθανό αιμάτωμα που δημιουργείται μετεγχειρητικά, με πιθανότητα ρήξης του 4/λου τένοντα μετά την λήψη του, σε ποσοστό μικρότερο από 1%.

Ξένομοσχεύματα ή πτωματικά μοσχεύματα (allografts).

Τα κύρια πλεονεκτήματα αυτών των μοσχευμάτων, αποτελούν η συντόμευση του χρόνου του χειρουργείου, η προστασία του ιστού που θα παίρναμε για την επέμβαση, η ύπαρξη δυνατότητας να έχουμε μοσχεύματα διαφορετικού μεγέθους και η αποφυγή του πόνου από την λήπτρια περιοχή. Όμως η άποψη μου είναι ότι τα μειονεκτήματά τους είναι σαφώς περισσότερα. Τα μοσχεύματα αυτά έχουν αυξημένη πιθανότητα φλεγμονής, η ισχύς τους είναι σαφώς μικρότερη των αυτολόγων μοσχευμάτων, η βιολογική τους ενσωμάτωση και η “συνδεσμοποίησή” των θα γίνει σε πολύ μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από ένα αυτόλογο βιολογικό μόσχευμα, ενώ και ο χρόνος αποκατάστασης του ασθενούς απαιτεί πού μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Επίσης αρνητικός παράγων είναι ότι ο χειρουργός δεν έχει γνώση, τις περισσότερες φορές για παράγοντες που σχετίζονται με την πηγή λήψης των μοσχευμάτων αυτών ή την ακτινοβόλησή τους, αλλά επίσης επιβαρυντικό είναι και το υψηλό κόστος αυτών. Ασθενείς κάτω των 30-40 ετών, που υπεβλήθησαν σε συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ, με χρήση πτωματικού μοσχεύματος, έχουν πιθανή επαναρήξη στο μόσχευμα σε ποσοστό άνω των 40%. Η πρακτική, η εμπειρία και η ηθική μου, με κατευθύνει να χρησιμοποιήσω ένα πτωματικό μόσχευμα, σε έναν ασθενή που έχει υποβληθεί σε 2 ή 3 χειρουργικές επεμβάσεις ΠΧΣ (revision) στο παρελθόν, δεν έχει άλλες δότριες περιοχές, ακόμα και από το άλλο γόνατο του, είναι ηλικίας άνω των 45-50 χρόνων και τον έχω πλήρως ενημερωμένο και έχει δώσει την συγκατάθεσή του για την χρήση του μοσχεύματος.

Συνθετικά μοσχεύματα. Τέλος σε χρήση υπάρχουν και τα συνθετικά μοσχεύματα, τα οποία κατά την γνώμη μου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επιλεκτικά, όπως στις οξείες ρήξεις του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας των 50 χρόνων και σε ασθενείς που δεν μπορούν και δεν θέλουν να ακολουθήσουν το έντονο και απαιτητικό πρόγραμμα της αποθεραπείας και αποκατάστασης, που απαιτεί ένα χειρουργείο συνδεσμοπλαστικής με βιολογικό αυτομόσχευμα. Θα πρέπει να σημειώσουμε το αυξημένο κόστος τους, την πιθανή αντιδραστική υμενίτιδα με συχνούς υδράρθρους στο γόνατο, μετά την χρήση τους, αλλά και τη απαραίτητη και με ακρίβεια τοποθέτησή των, που γίνεται με συνδυασμό αρθροσκοπικής τεχνικής και ακτινολογικής υποβοήθησης. Τα συνθετικά μοσχεύματα (LARS) αποτελούνται από ένα συγκεκριμένο αριθμό συνθετικών ινών που με την πάροδο του χρόνου, υφίστανται καταπόνηση με τις κινήσεις κάμψης και έκτασης του γόνατος και αδυνατίζουν, οπότε και υφίστανται θραύση. Δεν έχουν τον κίνδυνο μετάδοσης νοσήματος, όπως τα πτωματικά μοσχεύματα, και κατά την εμπειρία και γνώμη μου, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν λύση ανάγκης.

(Εικόνα συνθετικού μοσχεύματος τύπου LARS).

Η δύναμη-ισχύς του μοσχεύματος είναι ένας από τους πολλούς παράγοντες που συνεισφέρουν στην σταθερότητα του γόνατος μετά από συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ., όμως επειδή τα μοσχεύματα φαίνεται να διατηρούν μόνο το μισό της δύναμης τους, μοσχεύματα ισχυρότερα από τον αυτόχθονο ΠΧΣ είναι πιο επιθυμητά στην χρήση.

Η επούλωση του μοσχεύματος στα οστικά κανάλια, εξαρτάται στην αρχική φάση της επουλωτικής διεργασίας, από το είδος του μοσχεύματος που έχουμε χρησιμοποιήσει, την διάμετρό του και την επαφή του με τα τοιχώματα του καναλιού, καθώς και με την σταθερότητα της ακινητοποίησης του σε αυτό. Αυτό που πρέπει να έχουμε στον νού μας είναι ότι τα αυτόλογα μοσχεύματα έχουν την ισχυρότερη αλλά και γρηγορότερη επουλωτική διεργασία, ενσωματώνονται σε σύντομο χρονικό ορίζοντα και η “συνδεσμοποίησή”τους γίνεται πιο γρήγορα, σε χρόνο από 6 έως 12 μήνες.

Εμβιομηχανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αρχική ισχύς των αυτόλογων μοσχευμάτων είναι υψηλότερη από αυτή του αυτόχθονου ΠΧΣ και επομένως ο αδύναμος κρίκος μετά την συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου δεν είναι το μόσχευμα αλλά τα σημεία της μηριαίας και κνημιαίας καθήλωσης του. Αυτό έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη διαφόρων συστημάτων σταθεροποίησης με στόχο να κερδίσουμε χρόνο μέχρι την επούλωση του μοσχεύματος και συνεπώς η σε βάθος χρόνου πετυχημένη συνδεσμοπλαστική θα εξαρτηθεί από την ικανότητα του μοσχεύματος να επουλωθεί στα οστικά κανάλια και να μετατραπεί σε σύνδεσμο.

Ο τύπος επούλωσης που θα συμβεί στο κανάλι θα εξαρτηθεί από το μόσχευμα που θα χρησιμοποιηθεί και είναι γνωστό ότι τα αυτόλογα μοσχεύματα έχουν την ισχυρότερη και γρηγορότερη επουλωτική διεργασία.

Η συνδεσμοποίηση των αλλομοσχευμάτων (πτωματικά μοσχεύματα) δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.

Ένα άλλο ερώτημα που προκύπτει στην χειρουργική του ΠΧΣ, είναι πότε ένας ασθενής με ρήξη του συνδέσμου θα πρέπει να χειρουργηθεί. Πόσο επείγον είναι ή πόσο μπορει να το καθυστερήσει.

Με βάση την εμπειρία μου, η πρακτική που εφαρμόζω, από ετών αλλά και με την συναίνεση της τρέχουσας βιβλιογραφίας, μετά τον τραυματισμό και πριν την χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής ακολουθεί ένα πρόγραμμα εντατικής φυσικοθεραπείας. Ο ασθενής θα πρέπει να αποκτήσει εύρος κίνησης, το γόνατο να να είναι “ήρεμο”, χωρίς ύδραρθρο, με αντίστοιχη θερμοκρασία με το υγιές, να έχουμε πετύχει ενεργοποίηση του 4/λου μυός, να υπάρχει σχεδόν πλήρης έκταση στο γόνατο και η δεύτερη μαγνητική τομογραφία που υποβάλλουμε τον ασθενή μας, μετά από 3-4 εβδομάδες από τον αρχικό τραυματισμό να μας δείχνει επούλωση των οπισθίων στοιχείων του γόνατος.

Ασθενείς με δύσκαμπτο, θερμό και οιδηματώδες γόνατο και με πλημμελή λειτουργία του 4/λου μυός, που οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς να έχουν σχεδόν πλήρες εύρος κίνησης στην άρθρωση, συνήθως έχουν σημαντικά προβλήματα στην ανάκτηση του εύρους της κίνησης του γόνατος μετά από το χειρουργείο, παρουσιάζοντες αρθροίνωση , γεγονός που απαιτεί εκτός του μεγαλύτερου χρόνου αποκατάστασης, την μεγαλύτερη ταλαιπωρία εκ μέρους του ασθενούς, τόσο από πλευράς πόνου, όσο και κόστους. Στην περίπτωση αυτή πιθανά ο ασθενής μετά από προσπάθεια και φυσικοθεραπεία 3-4 μηνών, θα οδηγηθεί σε ένα νέο χειρουργείο για αρθροσκοπική συμφυσιόλυση. Ο χρόνος που συνήθως απαιτείται, προεγχειρητικά, για την ανάκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης είναι 3-4 εβδομάδες.

Το ποσοστό επιτυχίας μετά από ένα χειρουργείο ΠΧΣ, ακόμα και στα χέρια ενός πολύ έμπειρου ορθοπαιδικού χειρουργού, φθάνει σε 82%-95%. Υπάρχουν πολλές και διαφόρων ειδών επιπλοκές που μπορεί να συμβούν κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ, αλλά και κατά την διάρκεια της αποκατάστασης. Επιπλοκές όπως η υποτροπιάζουσα αστάθεια και η αποτυχία του μοσχεύματος εμφανίζονται σε ποσοστό που ανέρχεται στο 8% των χειρουργηθέντων ασθενών. Αυτό μπορεί να προκαλέσει την έλευση εκφυλιστικών αλλοιώσεων στο γόνατο, γεγονός που θα οδηγήσει τον ασθενή σε εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα, παθολογία που συναντάμε και στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα αστάθεια γόνατος που δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία.

Επιπλοκές

Οι συνήθεις επιπλοκές που εμφανίζονται κατά την χειρουργική αντιμετώπιση του ΠΧΣ, είναι:

η πιθανότητα λοίμωξης (μόλυνσης) που κυμαίνεται σε ποσοστό από 0,2% έως 0,48%.
Έχουν αναφερθεί σημαντικού βαθμού λοιμώξεις από την χρήση αλλομοσχευμάτων (πτωματικών μοσχευμάτων), λόγω της πλημμελούς μεθόδου προμήθειας ή αποστείρωσης των. Ειδικότερα τα αλλομοσχεύματα συνδέονται με κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων όπως το AIDS και η ηπατίτιδα C, παρά τον προσεκτικό έλεγχο και την επεξεργασία τους. Η πιθανότητα να προέρχεται ένα αλλομόσχευμα από δότη με AIDS υπολογίζεται να είναι μικρότερη από 1 ανά 1.000.000 “δότες”.
η πιθανή δημιουργία θρόμβου αίματος στις φλέβες της γαστροκνημίας ή του μηρού (“εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα”, ακόμα και πνευμονική εμβολή σε ακόμα σπανιότερες περιπτώσεις, σε ποσοστό εμφάνισης λιγότερο από 0,12%. Το πρόβλημα αυτό βέβαια το αντιμετωπίζουμε με άμεση κινητοποίηση των ασθενών μας και σε συνδυασμό με χρήση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης.
Σπάνια (0,01%) έχει παρατηρηθεί αιμορραγία λόγω του τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας και επίσης πάρεση του περονιαίου νεύρου.
Μια συχνότερη επιπλοκή αποτελεί η εμφάνιση αιμωδίας (μουδιάσματος) στο εξωτερικό τμήμα του γόνατος κοντά στην χειρουργική ουλή, λήψης του μοσχεύματος, η οποία όμως είναι παροδική.
Η εμφάνιση μετεγχειρητικού άλγους (έως και 56%) στην πρόσθια περιοχή του γόνατος, μετά από την χρήση μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα, αποτελεί μια συχνή επιπλοκή και για την οποία έχουμε μειώσει την χρήση του συγκεκριμένου μοσχεύματος. Σε 46% των ασθενών που έχει χρησιμοποιηθεί αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα, κατά την διάρκεια του γονατίσματος παρουσιάζεται άλγος.
Η δυσκαμψία στο γόνατο, αποτελεί μια συχνότερη επιπλοκή (5%-25%), μετά από συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Υπάρχει πιθανή δυσκινησία της επιγονατίδας, έλλειμμα έκτασης και κάμψης του γόνατος, που μπορεί να είναι μεμονομένα ή και σε συνδυασμό. Το μέγιστο πρόβλημα για τον ασθενή αποτελεί το έλλειμμα στην έκταση, γεγονός που θα του διαφοροποιήσει το μοντέλο της βάδισης και θα του δημιουργήσει σημαντικό πρόβλημα στο μέλλον.
Η υποτροπιάζουσα αστάθεια του γόνατος, λόγω νέας τραυματικής ρήξης του μοσχεύματος του ΠΧΣ, λόγω της κακής θέσης των καναλιών που τοποθετούμε το μόσχευμα και κύρια στο μηριαίο κανάλι το οποίο “δεν συγχωρεί”, λόγω της “αδυναμίας” και κακής ποιότητας του μοσχεύματος, λόγω της ανεπάρκειας στην στήριξή του στα κανάλια και επίσης το επιθετικό πρόγραμμα αποκατάστασης, αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα, το οποίο απασχολεί και δημιουργεί προβλήματα σε ένα ποσοστό έως και 10% των χειρουργηθέντων ασθενών.
Η ρήξη του επιγονατιδικού και του τένοντα του 4/λου, καθώς και το κάταγμα του οστού της επιγονατίδας, μπορεί να συμβεί επίσης, μετά από λήψη αυτών των τενόντων σε συνδυασμό με οστικό τραυματισμό και εξασθένηση του οστού.
Στην χειρουργική συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ, αλλά και γενικά στην αρθροσκοπική χειρουργική, γίνεται χρήση της ισχαίμου περίδεσης, δηλαδή μιας τεχνικής στην οποία “αφαιρούμε” το αίμα από το σκέλος που χειρουργούμε έως το άνω 3/μόριο του μηρού, ώστε να έχουμε καθαρό χειρουργικό πεδίο, χωρίς αιμορραγικά στοιχεία, το οποίο το διατηρούμε για κάποια χρονική περίοδο, μέχρι τις 2 ώρες περίπου. Η πράξη αυτή προκαλεί συμπίεση στα αγγεία και στα νεύρα του μηρού, προκαλώντας όσο την παρατείνουμε, έντονο πόνο και αιμωδία στο χειρουργηθέν σκέλος, αλλά σε κάποιες των περιπτώσεων προκαλεί ακόμα και παρετική σημειολογία. Βέβαια τα συμπτώματα θα υποχωρήσουν σε 5-6 ημέρες περίπου. Το πρόβλημα αυτό το έχουμε μηδενίσει , με την χειρουργική μου ομάδα, από ετών, καθώς σε αρθροσκοπήσεις γόνατος και ποδοκνημικής, δεν κάνουμε χρήση της ισχαίμου περίδεσης τόσον στην λήψη του επιγονατιδικού τένοντα ή του τένοντα του 4/λου, ενώ σε λήψη των ισχιομηριαίων τενόντων χρησιμοποιούμε την ίσχαιμο περίδεση έως 15 λεπτά περίπου, οπότε και αποφεύγουμε πλήρως την συγκεκριμένη επιπλοκή.
Μια άλλη σπάνια επιπλοκή αναφέρεται το σύνδρομο διαμερίσματος. Αυτό συμβαίνει λόγω διαφυγής αρθροσκοπικών υγρών από τον οπίσθιο κύρια θύλακα, μέσα στην γαστροκνημία και ένα από τα αίτια της δημιουργίας της είναι η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση μετά τον τραυματισμό, αλλά και ο παρατεταμένος χρόνος του χειρουργείου.

Οι επιπλοκές που αναφέρω, όσο σπάνιες και εάν είναι, μπορούν ακόμα να μειωθούν σε αριθμό, εάν η χειρουργική ομάδα είναι έμπειρη, είναι η ίδια, γνωρίζει ο καθείς τον ρόλο του στο χειρουργείο και στην χειρουργική διαδικασία, από τον νοσηλευτή κίνησης και τον τραυματιοφορέα έως τον χειρουργό και σε όλα τα απαιτητικά στάδια της επέμβασης υπάρχει προσοχή και συνεργασία, ώστε το ποθούμενο αποτέλεσμα να αποβεί υπέρ του εκάστοτε ασθενούς.

Ασθενείς που θα πρέπει να χειρουργούνται.

Πάσχοντες ηλικίας έως και 60 χρόνων, που συμμετέχουν σε αθλητικές ή επαγγελματικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς, περιστροφές, αλλαγή κατεύθυνσης, δράσεις με επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις, άλματα κλπ, καθώς και ασθενείς ασχολούμενοι με βαρείες χειρονακτικές εργασίες, θα πρέπει να κατευθύνονται προς την χειρουργική αντιμετωπισή τους , εφόσον δεν υπάρχει έκδηλη οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο.

Αυτό που επηρεάζει την απόφαση μας για την χειρουργική θεραπέια ενός ασθενούς είναι το επίπεδο δραστηριότητας και όχι πλέον η ηλικία του. Πάσχοντες με ρήξη του ΠΧΣ και σημαντικού βαθμού λειτουργική αστάθεια γόνατος, παρά την συντηρητική θεραπεία και ενδυνάμωση του γόνατος, προοδευτικά θα αναπτύξουν δευτερογενώς χόνδρινες και μηνισκικές βλάβες στην άρθρωση και για τον λόγο αυτό θα πρέπει να σκέπτονται σοβαρά την λύση της χειρουργικής αντιμετώπισης. Επομένως ο πρωταρχικός σκοπός της χειρουργικής αποκατάστασης του ΠΧΣ, είναι η ανάκτηση της σταθερότητας του γόνατος, σε βαθμό ώστε να αποφευχθεί η περαιτέρω βλάβη στις χόνδρινες και μηνισκικές δομές του και η επερχόμενη οστεοαρθροπάθεια του γόνατος.

(«Χρόνια» ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, με εμφανείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις οστεοαρθροπάθειας, ιδιαίτερα στο έσω χείλος του έξω μηριαίου κονδύλου και με ρακοποιημένες ίνες του συνδέσμου).

(Εικόνες χόνδρινου ελλείμματος στον έξω μηριαίο κόνδυλο, πλήρους πάχους, απότοκος «χρόνιας ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου που αφέθηκε χωρίς αντιμετώπιση).

(Σύνθετη ρήξη στον έσω μηνίσκο, μετά από «χρόνια» ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, μη αντιμετωπισθείσα).

Από την εμπειρία μου δεν θα χειρουργήσω ασθενείς ηλικίας άνω των 55 χρόνων, με χρόνια ρήξη του ΠΧΣ και με σημαντικού βαθμού οστεοαρθροπάθεια στο γόνατο.

Η αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ καταλήγει σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης των ασθενών και οι περισσότεροι των ασθενών είναι ευχαριστημένοι, σύμφωνα με την προσωπική μου κλινική και χειρουργική εμπειρία, από μελέτες από την σύγχρονη βιβλιογραφία τουλάχιστον 10-15 χρόνια μετά το χειρουργείο. Μετά το χειρουργείο οι περισσότεροι ασθενείς θα συνεχίσουν την αθλητική τους δραστηριότητα, όμως ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, θα αναπτυχθεί κάποιου βαθμού αρθροπάθεια σε ποσοστό έως και 17%.

(Συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου)

(Τραύμα στο αριστερό γόνατο μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ)

(Τραύμα στο δεξί γόνατο μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ)

(Τραύμα σε επούλωση μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ)

Κατά την άποψή μου, θεωρώ πολύ σημαντικό για έναν ασθενή είναι να έχει συνειδητοποιήσει το πρόβλημά και την σοβαρότητα του τραυματισμού του, να έχει πολύ καλή επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό του, να έχει καταλάβει τι θα πρέπει να ακολουθήσει μετά το χειρουργείο και πιο θα είναι το πρόγραμμα αποθεραπείας που θα πρέπει να ακολουθήσει και για το χρονικό διάστημα που χρειάζεται, και βέβαια να είναι διατεθειμένος να το ακολουθήσει.

Στις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες υπάρχουν σχετικές δυσκολίες, στην βάδιση, στην υγιεινή, στον πόνο, στον ύπνο, βέβαια όχι σε όλους τους ασθενείς, που εκφράζεται διαφορετικά από ασθενή σε ασθενή.

Συνήθως για να έχουμε ένα γόνατο, όπως πρίν τον τραυματισμό, ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει μια δύσκολη και εξαντλητική θα έλεγα περίοδο αποκατάστασης, ωστόσο στο τέλος της πορείας αυτής το 95%-98% των ασθενών επανέρχονται στην “αφετηρία” που ευρίσκετο πριν τον τραυματισμό.

Πιστεύω λοιπόν από την γνώση, την κλινική και χειρουργική μου εμπειρία, ότι ο ασθενής θα πρέπει να έχει πλήρως καταλάβει και συνειδητοποιήσει:

την σοβαρότητα και το μέγεθος του τραυματισμού του,
την χειρουργική διαδικασία,
το μετεγχειρητικό πλάνο αποκατάστασης, ώστε να υπάρξη το ποθούμενο αποτέλεσμα για τον ίδιο, για τον χειρουργό αλλά και για τον φυσικοθεραπευτή που θα είναι κοντά του για πολλές ώρες.

Έξι περίπου μήνες μετά το χειρουργείο και μετά την παρακολούθηση των ασθενών μας, θα τους συστήσουμε να κάνουν έλεγχο με μαγνητική τομογραφία, ώστε να εκτιμήσουμε την συνδεσμοποίηση του μοσχεύματος, την υποχώρηση των οστικών οιδημάτων και εφόσον έχουμε καλό αποτέλεσμα θα τους υποβάλουμε σε μετρήσεις με ισοκινητικό μηχάνημα (cybex), ώστε να δούμε και αντικειμενικά την ισχύ των καμπτήρων και εκτεινόντων του γόνατος, συγκριτικά με το υγιές άκρο. Αυτό που θα πρέπει να ξέρει ο κάθε ασθενής είναι ότι η ασφαλής επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα θα πρέπει να υπολογίζεται σε διάρκεια 9-12 μηνών τουλάχιστον.

(Εικόνες Μαγνητικής Τομογραφίας μετά από συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου).

Μια τελευταία αναφορά που θα ήθελα να προσθέσω σημαντική κατά την γνώμη μου, είναι η επιλογή του χειρουργού.

Ερωτήσεις σε φίλους, γνωστούς, συναθλητές και “αντιπάλους” που έχουν αντιμετωπίσει το ίδιο πρόβλημα ίσως σας βοηθήσουν στην απόφασή σας. Μην διστάσετε να πάρετε και 2η ή και 3η γνώμη, πριν χειρουργηθείτε. Καλό είναι στα ρναντεβού σας να δίνονται απαντήσεις στα ερωτήματά σας, ώστε στην συνέχεια με ηρεμία να πάρετε την όποια αποφασή σας, όσον αφορά τον χειρουργό σας, αλλα΄και την φυσικοθεραπευτική ομάδα που θα σας αναλάβει. Μην δοκιμάζετε προβαλόμενες νέες τεχνικές και μεθόδους αλλά και προγράμματα αποκατάστασης, που μπορεί κάποιοι σας υπόσχονται και που μπορεί να σας οδηγήσουν σε “λάθος μονοπάτια”.

Συμπερασματικά η ρήξη του ΠΧΣ αποτελεί πρόκληση τόσο για τον ασθενή όσο για τον χειρουργό ορθοπαιδικό και τον φυσικοθεραπευτή που θα τον αναλάβουν. Η έγκαιρη διάγνωση, η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, συντηρητικής ή χειρουργικής, η πρέπουσα αποκατάσταση ανά περίπτωση, αποτελούν τα κλειδιά για το ποθούμο αποτέλεσμα και την ασφαλή επιστροφή σε πλήρη δραστηριότητα. Απαιτείται συνολική προσοχή στο κάθε στάδιο από την πρώτη στιγμή του τραυματισμού, την προεχγειρητική περίοδο, την χειρουργική διαδικασία, την φυσικοθεραπευτική προσέγγιση, την αποκατάσταση και την επιστροφή στην άθληση και στα σπόρ και σε κανένα από αυτά τα στάδια δεν συγχωρείται το παραμικρό λάθος.

Ο ασθενής θα πρέπει να είναι σε πλήρη ετοιμότητα, από πλευράς δύναμης, έκρηξης, αντοχής και διάρκειας στην μυική και φυσική του κατάσταση, αλλά θα πρέπει επίσης να είναι έτοιμος ψυχολογικά, ώστε να επιστρέψει στα σπόρ και να μην έχει πάλι νέο τραυματισμό, στο χειρουργημένο ή στο υγιές γόνατο του.

Όλοι οι συμμετέχοντες, ασθενής, χειρουργός, συνεργάτες, φυσικοθεραπευτές, γυμναστές, θα πρέπει να έχουν μια άριστη επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ τους, με γνώμονα την επιστροφή των ασθενών στην πρότερη κατάσταση. Υπάρχουν εξαιρετικοί συνάδελφοι, αλλά ο κάθε ασθενής θα πρέπει να βρεί τον χειρουργό που του ταιριάζει και του αξίζει και ο οποίος θα πρέπει να είναι ο καθοδηγητής όλης της ομάδας που θα ασχοληθεί με τον κάθε ασθενή.

Η ρήξη του ΠΧΣ και η αντιμετώπιση της αποτελούν ένα τεράστιο κεφάλαιο στην βιβλιογραφία και υπάρχουν τόμοι από αναφορές, τεχνικές, θεωρίες κλπ, χωρίς τέλος και που σίγουρα στο μέλλον θα αναθεωρηθούν ή θα παραμείνουν σταθερά. Η πρόσπάθεια μου είναι να αναδείξω μέσα από την γνώση, την χειρουργική πρακτική μου και την εμπειρία μου, την σημασία του προβλήματος που αντιμετωπίζει ο έκαστος ασθενής, αθλητής ή μη, επαγγελματίας ή ερασιτέχνης, ώστε να γνωρίζει ότι πιο χρήσιμό για την περίπτωσή του και ποιά θα πρέπει να είναι η συμμετοχή του στο πρόβλημα του.

Καλή ανάγνωση.

Προγραμματισμός ραντεβού

Εφόσον έγιναν κατανοητά τα παραπάνω, που προσπάθησα να αναφέρω, με γνώμονα την βιβλιογραφία και την προσωπική μου εμπειρία και υπάρχει προβληματισμός για το γόνατό σας, τότε με ένα απαραίτητο ραντεβού, θα μπορούσε να γίνει μια διεξοδική αξιολόγηση στο πρόβλημά σας και να σας προταθεί η πλέον αρμόζουσα θεραπευτική επιλογή, που σε πολλές των περιπτώσεων είναι η αρθροσκοπική χειρουργική.

ΠΧΣ

Μηνίσκος

ΧΡΟΝΙΟΣ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ